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王三虎医话·壅塞不通与十剂的半壁江山

 文文ap25 2022-12-03 发表于山东

      壅塞不通,是张仲景提出的一个重要的病机,可惜束之高阁久矣。我们对陈无择的三因学说津津乐道,看不懂张仲景的三因说。因为“一者,经络受邪入脏腑,为内所因也:二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”这两条似乎条理不清,都是外因嘛。实际上,这是非常符合临床实际的论述。从经络受邪入脏腑的问题,《伤寒论》已经详细论述过了。而更多疾病则是以风为长的外邪从皮肤四肢九窍侵犯人体,经肌肉筋脉骨髓由浅入深,关键病机是“壅塞不通”。这些九窍肢体血脉骨髓的疾病,不仅被现在中医所无视(我们太强调脏腑辨证了),也可能在汉代也不够重视。所以,张仲景开宗明义,重点讲的前六个病就是痉湿暍百合狐惑阴阳毒,这才是大病前的小病,重病前的未病。治好这些病就是治未病的上工。这也是张仲景《金匮要略》第一篇提出“上工治未病”之后未再明言治未病的谜底。他的叙述方式,前后主次,难道我们不能从无字处读出仲景之用心吗。

      壅塞不通这个关键病机虽然提出了,怎么解决这个问题却是值得深究的。要解开仲景的谜团,有一种办法就是“功夫在诗外”。看看和他同时代或相隔不远的文献。因为,这几乎就是他那个时代人的知识结构。因此,我找呀找呀找,找到了“十剂”。

       十剂指以中药功效特性对方剂进行功用分类的一种方法。即宣剂、通剂、补剂、泄剂、轻剂、重剂、滑剂、涩剂、燥剂、湿剂。首创于北齐·徐之才,今人从《千金要方》考证,认为是唐·陈藏器《本草拾遗》所提出。

       宣剂:《药对》曰:“宣可去壅,生姜、橘皮之属是也。”生姜辛温宣发,通阳利水,温胃止呕,用在39个《伤寒论》方剂,《金匮要略》51个方剂中,位列用药前三名。生姜的用量值得注意,一片按3克计,桂枝汤类方和小柴胡汤都是3两,相当于9~12克。大柴胡汤要散邪,所以用5两,柴胡加芒硝汤因已用下法,邪气只是肠中燥屎,所以生姜仅用一两。厚朴生姜甘草半夏人参汤、橘皮枳实生姜汤和小半夏汤的生姜,都是半斤,算是大量了。药味少,单味药量就相应的大。“生姜半夏汤中,生姜汁一升,就应该是最大量了,相当于生姜的60~100克。

      橘皮,就是药用陈皮。李时珍《本草纲目》总结了橘皮的药理特点,谓其“治百病,总是取其理气燥湿之功,同补药则补,同泻药则泻,同升药则升,同降药则降。脾乃元气之母,肺乃摄气之龠,故橘皮为二经气分之药,但随所配而补泻升降也。”可见橘皮的宣通很有特点。橘皮的应用,量是关键,以前常常是12克左右。在《金匮要略》治呕吐哕的橘皮汤、橘皮竹茹汤中都是君药,正因为是君药,所以用量也大。橘皮汤中橘皮用量为二斤,是张仲景植物药用量的并列第二名(与防己地黄汤中的地黄量相同),仅次于泽漆汤中的泽漆三斤。橘皮枳实生姜汤橘皮一斤,橘皮汤橘皮四两。不看不知道,一看吓一跳。此后我在临床上陈皮50克,30克,得心应手,某天上午的患者中就有5位是大量陈皮的显效者。

      通剂:徐之才曰:“通可去滞,通草、防己之属。”唐以前通草就是现在的木通。当归四逆汤中就显示了宣通之特性。李时珍谓:“上能通心清肺,治头痛,利九窍,下能泄湿热,利小便,通大肠,治遍身拘痛”。值得深思。防己则是我们冷落太久的好药。风湿的防己黄芪汤,中风的防己地黄汤,膈间支饮的木防己汤,风水的防己黄芪汤,皮水的防己茯苓汤,肠间有水气的己椒苈黄丸,都是耳熟能详的经方。

      泄剂:徐之才曰:“泄可去闭,葶苈、大黄之属是也。”李杲解释曰:“葶苈苦寒,气味俱厚,不减大黄,能泄肺中之闭,又泄大肠。大黄走而不守,能泄血闭时肠胃中的渣秽之物。一泄气闭利小便,一泄血利大便。将葶苈子与大黄相提并论,似乎超出了我们的知识结构。想想二药同用的大陷胸丸,己椒苈黄丸就不难理解葶苈子的通闭之力。支饮不得息的葶苈大枣泻肺汤也可以看出独当一面的万夫之勇。

       轻剂:《药对》曰:“轻可去实,麻黄、葛根之属是也。”有一份恶寒就有一份表证,看似过分实则片面。身痛就是表证,不然仲景怎么讲“身疼痛者急当救表”?其次,皮肤痒,风滞九窍的耳聋、目瞀、鼻塞、舌强、面瘫,便难,尿不利等等何尝不可用麻黄、葛根。

      滑剂:徐之才曰:“滑可去着,冬葵子、榆白皮之属是也。”冬葵子润燥滑肠通二便,经方“起即头眩”的葵子茯苓散我情有独钟。滑石代榆白皮之利窍,如滑石代赭汤、蒲灰散,分消走泄,引邪外出,何尝不是肿瘤治疗的另一法门。

       宣、通、泄针对的壅、滞、闭,层次分明,靶向性极强。轻扬针对的表实在前,滑利针对的积聚殿后,共同组成了治疗“壅塞不通”的法网,占了恢复“五脏元真通畅”的半壁江山,可不慎乎!

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