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略谈青少年情绪障碍疗愈的“组合拳”:一、“灭火”

 长沙7喜 2022-12-04 发表于广东

申明:本文是为了帮助家长识别孩子症状,配合治疗,不能作为治疗依据。

本文的“火”特指极端情绪,包括极端强烈或剧烈动荡的极端情绪。

“灭火”是为了改善神经系统内在的平衡,提高神经元反应阈值,避免孩子受强烈情绪的刺激而加重病情,或产生严重后果。

孩子们的情绪为何会“着火”

人的情绪是大脑思维及神经活动的产物。

伴随着人的成长,都不变得更加温和、理性,更少一惊一乍,更少敏感易怒。

人的发育、成长伴随了情绪调节功能的完善。其中,直接经验(实践)、间接经验(知识和智慧)强化了人的理性,参与了情绪的控制。

理性和本能(情绪化)的纽带和桥梁是人的情绪中枢,而情绪中枢对情绪调节起关键作用的是大脑边缘系统丘脑位置的杏仁核

杏仁核是大脑中神经递质γ—氨基丁酸分泌最多的部分,而γ-氨基丁酸,是人的神经系统中具有情绪调节(包括调节兴奋、焦虑、恐惧)的最主要神经递质。γ—氨基丁酸,因为强有力的情绪抑制和镇定作用,可以比作激烈情绪的灭火剂

成年人由于强大的理性、经验和自控力,以及相对稳定的生活和工作环境,情绪总体稳定。只在个别情况下,成年人也会产生以下极端情绪:

1)受到巨大的诱惑,产生强烈的喜悦,极端的情况是躁狂症状

2)受到巨大的不良刺激,产生强烈的不适、痛苦感受,这就是焦虑症状

3)受到刺激而严重的不安、焦虑感,极端的情况是过度不安、过度惊惧的激越症状

4)身心无法恢复宁静而内心频繁摇摆,极不稳定,表现为情绪忽高忽低、悲喜不定,极端的情况就是双相情感障碍的双相混合或快速循环症状

正常人如果有以上极端情绪之一,都会非常影响生活感受和学习、工作,并给自己、家庭、他人带来巨大困扰。

而八年中我直接、间接见证的成千上万罹患情绪障碍的孩子,他们在很长的时间里受到以上一种甚至多种极端情绪的困扰,给自己、家人带来深重的身心折磨。

他们的情绪,就像一团团炽烈的火焰,具有温度和能量,却不能正常做功,只能灼伤自己,灼痛他人。

我把以上四种具有能量和破坏力的极端情绪,成为“着火”的情绪,分别为:

第一种,欣快之火!

第二种,痛苦之火!

第三种,恐惧之火!

第四种,煎熬之火!

不灭掉这四种邪火,孩子们的恢复就永无宁日。

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控制躁狂——扑灭欣快之火

具有一定经验的病孩家长往往会把孩子们敏感易怒、鲁莽冲动、挥霍纵欲等行为归结于躁狂,但其实,躁狂和其它的极端情绪,还是有着明显的区别。

躁狂的识别

躁狂的典型特点是欣快,包括“感觉良好”(快乐)和“鲁莽冲动”(不理性)。

躁狂的原因

一般与脑神经多巴胺系统D1类受体功能过于亢进有关。

有人往往把大脑神经递质多巴胺叫做“快乐递质”,但这是不全面的——多巴胺的D1类受体产生愉悦、美好的感觉,而D2类受体传递的却是焦虑、不安的信号。

躁狂症状患者的多巴胺D1类受体功能亢进往往来源于明显的脑神经生理病变。一些病变是先天的,一些病变是长期具有良好经历,导致多巴胺D1类神经链路被过度强化,发生反应阈值和强度的畸变。

躁狂的控制

1)锂盐显著改善多巴胺进入神经元的通道(电压敏感性钠离子通道)的门槛值,减少多巴胺进入神经元D1类受体的数量,起到预防和改善躁狂的作用,且作用相对持久稳定;

2)躁狂往往带来患者情绪、行为的过度兴奋,一些抗精神症状药物——最典型的是奥氮平,以及一些镇定类药物(比如苯二氮卓类药物),通过体温调节以及对多巴胺D2受体的干预,可以发挥强力镇定作用,降低大脑神经系统的兴奋性,改善躁狂发作的症状;

3)丙戊酸盐因为对神经递质多巴胺的“中和”、“拖拽”作用,也可以减少、减慢多巴胺进入神经元的数量,起到缓和情绪、改善躁狂的作用,但其作用相对较弱,仅对轻躁狂具有作用。

改善焦虑——扑灭痛苦之火

焦虑症状往往因为与躁狂类似的某些症状表现——过度兴奋(这里的兴奋不是高兴的同义词,而特指强度很大)、任性、纵欲、不讲理——而被误读为躁狂。但其实细细观察,两者区别还是很大。

焦虑的识别

焦虑的典型特点是不适、不安和痛苦,并不含有放松、快乐的成分。

就同样以贪食为例,躁狂的贪食是胃口大开、兴高采烈,是主动的纵欲行为。而焦虑时的贪食是紧张、不安地进食,是通过进食来缓解焦虑的被动行为。

焦虑的原因

可能与刺激多巴胺D2类受体并进一步促进去甲肾上腺素(NE)的过度分泌有关。

趋利避害是任何生物的本能,人也不例外。在受到负面刺激时,人的神经系统会激活多巴胺D2类受体,导致去甲肾上腺素NE的过度分泌,产生生理刺激,促使人提高警惕,加快反应速度。NE的大量分泌会产生刺激身心的强烈神经冲动,使人产生不适、痛苦的感觉,因此,去甲肾上腺素又被称为“痛苦递质”。

NE引起的不适症状,即为常见的焦虑症,包括全身、尤其是肠胃心肺等敏感器官受不良刺激引起的难受等。

焦虑症来源于:

1)长期压力导致NE过度释放、神经高度紧张而产生的基础神经炎症,即神经症;

2)特定刺激(例如压力任务、压力环境的刺激)诱发的强烈神经冲动产生的不良生理刺激,如社交综合症患者在社交场所的呼吸急促甚至休克等,即“应激性焦虑”。

焦虑的控制

1)神经症状的焦虑,有一些特定药物可以改善,比如丁螺环酮片、枸橼酸坦度螺酮等;

2)应激性焦虑往往来源于特定刺激诱发的NE过度分泌。治标层面:苯二氮卓类药物,例如阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮等,由于具有对NE的明显调节作用,改善焦虑症状。治本层面:良好的睡眠既可以促进自身抗焦虑能力的提升,可以促进良好的免疫功能,可通过改善脑力而缓解与应激性焦虑有关的学习、工作压力,而改善焦虑;成功的抗压试验也可以提高压力反应的门槛值,减少应激性焦虑发作的频次和强度,而逐步提高抗焦虑能力。

3)很多心境稳定剂——尤其是丙戊酸盐——因为对脑神经递质γ—氨基丁酸分泌的诱导作用,可改善学习、工作压力的压力应激反应引起的焦虑症状。

消灭激越——扑灭恐惧之火

青少年患者因为学业前途受挫的心理冲击,以及身体疾病及焦虑刺激的影响,产生越来越悲观、负面、不安的预期,最严重的情况冲开了大脑焦虑控制靶点的“封印”,出现不受控制的过度警觉、过度惊惧、过度反应。

激越的识别

激越明显的症状是过度警觉、过度惊惧、过度反应,也包括噩梦连连——梦境是意识最薄弱的时候,也是潜意识中不安全感释放最彻底的时候。

激越的原因

《黄庭经》曰:生死之间有大恐怖。

趋利避害是人的本能,安全感是人的最基本需要,致命威胁是人要面对的首要威胁。

大脑边缘系统的“杏仁核”是人的情绪中枢,记录了人受各种强烈刺激形成的情绪记忆。

“杏仁核”有一个部分,专门储存那些非常强烈的负面刺激记忆,这个储存恐惧记忆的地方,又被叫做“恐惧中枢”。

“恐惧中枢”记忆的极端负面的情绪记忆,是可以被修改的。

如果类似情境不断重复,且引起的刺激越来越低,恐惧记忆就会将这种威胁降级,直至被移出“杏仁核”。比如,小孩子可能会因为声音、影响引起“鬼”的过度联想和恐惧,成年人遇到这种情况,就基本没有对“鬼”的恐惧。

如果类似情境不断重复,且引起的刺激越来越强,恐惧记忆就会升级,直至被过度强化。比如,一个人第一次被蛇咬伤,受了大罪,第二次又被蛇咬了一次,感受更糟糕。蛇的危险,可能就会成为他长时间甚至一生的噩梦。

我用了一个简图来描述极端情绪的反应模式。

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对于青少年情绪障碍中“激越”发作的原因,我的分析如下:

1.由于长期的不良刺激、尤其压力刺激带来的极端不适感受,对于压力的影响有一个不断升级的悲观预期。情绪障碍的孩子们,他们极端情绪多来源于压力应激反应的刺激。大多数时间都在与压力抗争,没有压力和有压力的表现,截然不同。正常人很难理解有人面对压力惊慌失措、惊厥、休克的情况,但对于一些人,这是常态。

2.对于负面刺激,人的高级认知功能——理性,具有调节和缓和作用,具体的作用通路就是上图的靶点(紫色圆圈)位置。

3.当理性能够约束、缓和情绪时,情绪反应的通路走向是通路1。情绪反应因为得到调和而强度相对较低。

4.当大脑因为受到长期或强烈刺激而产生过于激烈的负面反应时,同样的外部刺激,神经通路可能会经过神经通路2,自动进入不等中枢神经系统调和的迅速反应、过度反应阶段,表现为完全不讲道理的本能冲动。

这种杏仁核恐惧中枢被过度激活、已经不受理性约束及调和的现象,早已被神经医学家揭示,并被称为“杏仁核劫持”。

“恐惧中枢”就像一个埋藏着各种恐惧记忆的“活火山”,上面厚厚的岩土层“封印”了火山炽烈的岩浆。当长期的过度刺激削弱了“活火山”的封印,较低的刺激(阈值)就可能导致恐惧激发的过度反应,这就是“杏仁核劫持”。

紧张过度,敏感多疑,诚惶诚恐,被害妄想,关系妄想,则是青少年情绪障碍患者家长们很容易观察到的现象,来源于不受理性、常识调节的恐惧,来源于“杏仁核劫持”。

激越(恐惧)的控制

1)杏仁核劫持已经超出正常和理性的范围,带有明显的精神病性特征,必须进行尽快干预。

2)精神病性药物,尤其是对阳性精神症状比较有效的精神药物,比如氯氮平、奥氮平、利培酮、氨磺必利等,都对D2类多巴胺受体有比较强的阻断作用,同时兼具对其它神经递质受体(例如γ-氨基丁酸、谷氨酸等)的调节作用,对于控制激越发作强度以及改善激越发作具有作用,有效扑灭“恐惧之火”。而阿立哌唑、鲁拉西酮、喹硫平等新型精神药物,则有利于对轻度精神病性症状的改善,以及对“杏仁核劫持”的预防,在孩子早期出现敏感多疑、惊恐不安的症状时使用,也许可以明显改善病情或者延缓病情的恶化。

3)苯二氮卓类等镇定类药物,因为对大脑γ-氨基丁酸分泌的强力干预,也能加快、加强对多巴胺D2类受体的阻断和抑制,具有对恐惧及其反应的有效抑制作用,也常用于扑灭“恐惧之火”。

4)扑灭“恐惧之火”,是对大脑神经系统、生命活力的快速、强烈抑制,带来心理冲击和生理刺激。但比起激越发作的风险,这些代价是值得的。

5)通过精神药物的使用,逐步强化对“恐惧中枢”的封印,才能逐渐走出“杏仁核劫持”的怪圈,使人的情绪和行为回到理性、有度、可控的健康轨道。

控制混合和快速循环——扑灭煎熬之火

孩子身心状况、生活规律非常不稳定时,在急于走出困境、重回正轨的焦灼心理下,一段时间、甚至一瞬间的良好感受,会使孩子们心情愉悦、甚至欣喜若狂;转眼间的尝试受挫,又会使孩子们心情低落、非常沮丧。

这种跌宕起伏的“情绪过山车”,给人带来的负面影响在于:

1、情绪的起落会改变人体的内分泌系统,给心肺、血液循环等系统带来过度刺激,带来很不舒服的感受。

2、每一次情绪的涨落,都会给大脑的神经系统带来神经刺激,打断大脑正在进行的重要进程。

高质量的学习、工作效率需要高度的注意力,心理上把人集中精力聚焦于思考、工作等特定目标的过程叫做“注意过程”。

情绪频繁涨落带来的神经冲动,会使得大脑原来的“注意过程”被打断,注意力受损,情绪障碍的孩子的学习、工作严重受损,大多与情绪波动频繁、严重干扰注意力、使人丧失对学习和工作的兴趣和信心有关。

混合和快速循环的识别

混合和快速循环都是“双相情感障碍”的分型。

双相情感障碍是青少年情绪障碍患者常见的症状,表现为情绪的过度兴奋(躁狂)和过度低落(抑郁)。

混合状态是一周甚至一天内同时出现躁狂和抑郁,给人的感觉情绪起伏波动特别大。比如,某个患者一天内有几个小时,感觉心跳得快,兴奋,有点像手舞足蹈就是闲不下来,想上蹿下跳。但这种状态一过,患者又感觉到情绪特别低落,想死不想活的。就像是:

刚才: 哈哈哈哈哈哈哈哈

过了一会: 我想死!

又过了一会: 哈哈哈哈哈哈哈哈

又又过了一会: 我想死!!

这种情况下,患者的感受是非常难受、备受煎熬,所以我把它成为“煎熬之火”。

“煎熬之火”(混合和快速循环)的原因

根据我多年的观察和总结,我认为双向混合和快速循环的原因是:

1)患得患失的心理。在急于走出困境的焦灼心理下,对于可能的结果过度关注,良好的预期产生过度喜悦(躁狂),而尝试的不如人意又导致了对预期的快速转向(抑郁)。这种焦灼心理,造成了大脑多巴胺受体的高度灵敏和快速应答。

2不可持续的状态。如果身体、尤其是脑力表现一直良好,希望之火就可以一直燃烧,搭建起稳定的脑神经“奖赏回路”,人就不会有抑郁或焦虑;如果身体、尤其是脑力表现一直不好,就不会有过高的预期,就不会有躁狂。“不稳定的身心状态和输出”+“对良好输出的急切期待”,造成了身心的动荡和情绪的涨落。

混合和快速循环的控制

1)多巴胺系统的脱敏。

俗话说:欲速则不达。对目标(前程)的过度关注,反而带来更大的困扰和内耗,妨碍目标的达成。

脑神经多巴胺系统的作用机制,也许有助于解释这种现象。

焦灼的心理、热切的渴望,这是人在挣扎状态下的本能表现,会无形中改变多巴胺系统的反应阈值和反应强度。多巴胺系统的脱敏、钝化,客观上可以延缓情绪的大起大落,促进人感受的好转和脑力的平衡。

锂盐对多巴胺系统有着非常良好的调节、脱敏和钝化作用,可以减少情绪随欲望摇摆的情况,更有利于脑力的聚焦和学习、工作效率的提升。

2)辅助提高情绪调节能力

在情绪受心理、生理刺激而摇摆时,人的情绪有自动的调节机制,尤其情绪中枢“杏仁核”的γ—氨基丁酸能团组织分泌神经递质γ—-氨基丁酸,起到了平衡情绪、缓和波动的作用。但是,频繁摇摆的情绪、过度强烈的情绪等“着火”的情绪,会过度消耗大脑自身的情绪调节能力,造成自身情绪调节能力的严重不足。

在自身情绪调节能力严重不足的时候,一些心境稳定剂类药物,尤其是丙戊酸盐,具有明显的抑制强烈情绪、缓和频繁情绪波动的作用,有助于明显改善双相情感障碍混合和快速循环症状,消灭青少年患者心中的“煎熬之火”,促进心境的安宁和注意力的回归。

我以及一些恢复健康的青少年患者家庭的经验时,双相情感障碍混合和快速循环症状的治疗中,锂盐(碳酸锂)和丙戊酸盐(丙戊酸盐、丙戊酸镁等)的联合使用,有助于情绪波动的前端治理(锂盐缓和欲望,减少欲望引起的降低心境起伏)和后端治理(丙戊酸盐改善对起伏情绪的缓和、平衡、抑制),慢慢熄灭“内耗之火”,打赢与双相混合和快速循环症状的战争。

慎用抗抑郁药——火上不能浇油

慎用抗抑郁药,这是我们家庭多年折腾的惨痛教训,也是我多年来对家长的善意提醒。

一年年地,我发现国内家庭不断地重复我们走过的弯路。

一个也许并不恰当的例子:

一台抛锚的车子,零部件完好,只是没油了。那么,加上油,这台车子也许就能顺利上路,重回正轨。

另一台抛锚的车子,漏油,零部件还磨损严重,这时候,加油后继续全速前进,只会加速车子的磨损和报废,还不如把车子拖回修理店,花点时间大修。

前一个例子,对应于“孩子只是抑郁”的假设。遗憾的是,这种假设很少成立,据我多年的观察,比例也许不到1%

后一个例子,对应于“孩子除了抑郁,还有高度的损耗(大脑疲劳)和不稳定(焦虑、恐慌)”的假设。这种假设,在我长达八年的观察中,频繁地得到验证。

我观察过国内主要精神卫生中心名医的诊断方案,看到绝大多数的精神科医生,在诊断青少年情绪障碍患者时,习惯按照第一种假设诊断、治疗,甚至症状明显恶化、孩子情绪加速“着火”依然很少警觉,无意中形成了“火上浇油”的局面。

我也和众多家长一起分析、总结过,有极少数临床经验丰富、耐心细致的名医,在孩子们治疗方案中,耐心地察觉、分析,谨慎地按照第二种假设去治疗,或者在按照第一种假设治疗时及时进行调整。

我们都熟知“南辕北辙”的寓言。方向不对,越努力代价越大。

这也是我写本文的初衷。

再次提醒:

我没有资格提供对青少年情绪障碍的诊断和治疗,仅根据我业余时间对心理学、精神科学的积累,以及多年在泥潭中挣扎的教训和经验,给家长们提供一些思路,便于家长们及时纠正方向性的偏差,更好地察觉孩子的情绪变化,配合医生更有效地优化孩子的治疗。

祝大家好运!

祝生病的孩子们早日恢复健康!

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