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​刘沈林治疗肠道病经验

 扫地僧一一 2022-12-04 发表于江苏

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全国名中医刘沈林系江苏省中医院主任医师、教授,是著名脾胃病学专家,从医多年,经验丰富,建树颇多,在治疗脾胃病、肠道病、肿瘤疾病及疑难杂病方面学验俱丰。肠道疾病是临床常见消化系统疾病之一,病种众多,中医大体归于泄泻或便秘范畴,其病机总属肠腑传导失司,同时亦与其他脏腑密切相关,兼见寒热虚实之别,初病久病之异,证情较为复杂,临证施治难度颇大。刘沈林治疗肠道病善用经方,审证求因,圆机活法,多方组合,多法组方,精心配伍,病证结合,临证屡获佳效。

从脾论治兼顾肝肾

脾虚湿阻,气机不利是关键慢性泄泻一证,可见于现代医学所涉及的慢性肠炎、肠道易激综合征、非特异性结肠炎、溃疡性结肠炎等病种。《黄帝内经》认为,肠为腑,属阳,“以通为用”“满而不实”,且虚实更替。泄泻虽病位在肠,然病机常与脾胃同病。胃肠同病清浊混杂,病机复杂,是其特点。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下,而生飧泄;浊气在上,而生公式胀,此阴阳之反作,病之逆从也。”表明在《黄帝内经》时代就已经认识到,泄泻不仅单纯是大肠之事,而是因为脾胃升降功能失调,清浊相干,则下见泄泻而上有脘痞痛胀等上下同病的特点。《景岳全书·泄泻》云:“泄泻之本,无不由于脾胃。”这是因为脾胃为仓廪之官,中焦升降之枢纽,一旦脾胃亏虚,则气机升降不利,清阳无以鼓舞,该升不升,该降则不降,应上为下,由下而反上,由此而受纳失职,运化无权,以致摄入之水谷,化湿成滞,湿滞内阻而生泄泻。纵观《伤寒论》三泻心汤证,张仲景就充分认识到泄泻患者不少都有痞满与下利并存的症候,即胃肠同病,上下作乱的证情。

健脾养胃是根本,兼顾肝肾不可忘刘沈林在临床诊治泄泻患者时,善于从脾论治,提出健脾养胃是治疗泄泻的根本。刘沈林认为,慢性泄泻病程较长,病理基础在于脾虚湿滞,特点在脾虚、湿滞,脾虚湿滞正好体现了慢性泄泻的迁延难愈,在此基础上可兼有肝郁、肾虚等兼杂证。临床主要表现在运化失常,大便溏薄,完谷不化,甚则下利清水,并常伴有面色少华、肌肤萎黄、消瘦乏力、腹痛、纳呆、困倦等症。刘沈林认为,治病的目的在于恢复机体正常的生理功能,其方法在于通过不同的治法与配伍,扶助正气,祛除病邪。中医治病主要以内服药物为主,内服药物都要经脾胃的容纳、吸收而发挥其作用。

疏肝健脾贯穿于治疗的始终,根据辨证的不同,常用四君子汤、参苓白术散为主,配用甘草、生姜、红枣、木瓜、山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等益养胃气之药等,选用其中之一二味或几味,灵活多变。药补的基础上崇尚食补,宜清淡、易消化饮食,避免过食生冷水果、辛辣刺激、甘肥油腻及不洁之物。泄泻如兼见肝郁,则多在养胃健脾基础上,佐加疏肝柔肝理气之品,以调畅中焦气机,增强脾胃的运化功能。常选党参、白术、茯苓、怀山药、扁豆、炙甘草、鸡内金等养胃健脾,调补中虚;枳壳、木香、郁金、香附、柴胡、延胡索、佛手、白芍等疏肝柔肝、理气止痛。肾为先天之本,脾为后天之本,脾阳根于肾阳,脾之健运化生精微,须藉肾阳之温煦,肾之阴阳又要靠脾胃化生的气血来濡养。脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用。

脾接受胃肠输送来的津液,将其输向全身各脏腑,肾中的精气是推动整个水液代谢的物质基础。泄泻日久,水谷精微大量流失,久泄及肾,导致肾中精气失于充养,气损及阳,脾肾两虚,影响了水液的代谢,引起水湿内停,水湿留注肠间而为泄泻。对于泄泻兼见肾虚者,刘沈林常选用四神丸、附子理中丸、补中益气汤、参苓白术散等合用加减。偏肾阳虚以附片为主药,偏脾阳虚选炮姜、吴茱萸为主药,配合用肉桂、补骨脂、益智仁等脾肾双补。

医案一谢某,女,62岁。慢性结肠炎。长期泄泻,便前腹痛,形体消瘦,面色少华。苔薄白,脉细。炒党参、炒白术、煨木香、白芍、台乌药各10g,茯苓、怀山药、炒麦芽各15g,陈皮、炒防风各6g,肉豆蔻5g,焦楂曲12g,川连、砂仁(后下)、炙甘草各3g。2周后复诊,大便成形,症状改善。湿邪作为泄泻的病因在《黄帝内经》《难经》中即有叙述,后从朱丹溪开始,将湿作为泄泻的主要病因。李中梓先生以“泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚”,高度概括了泻、湿、脾虚三者之间的辨证关系。

按刘沈林认为此案方用痛泻要方合参苓白术散加炮姜、肉豆蔻温运中阳;反佐少量黄连,共奏疏肝健脾、温中止泻之功。慢性泄泻往往虚实兼夹,在益气健脾的同时,需分清寒热,根据夹邪之性质,或祛风,或化湿,或清热等。同时刘沈林认为,在慢性泄泻治疗中,只要非急性发作,常佐收涩药一二,既可收耗散之气以助温补之力,又可奏保护肠道黏膜之功,用药常选诃子、芡实、赤石脂、五倍子,如大便夹有黏液,则投以碳类药物如地榆炭、石榴皮等;如诚为久泻无邪,亦不避五味子、炒乌梅等。

分清虚实病证结合

虚实为纲,着重于气清代《杂病源流犀烛》首见“便秘”这一病名。对于便秘的病因病机,中医认为,便秘乃大肠传化糟粕功能失司所致,多因热结肠道,或津液、阴血不足,肠失濡润,传导失司所致,亦可因寒凝、气虚致肠道气机阻塞所致。又以虚实为纲,实者病机在于邪滞胃肠,壅塞不通,可分为脾胃积热型、阴寒积滞型、气机郁滞型;虚者病机在于肠道失濡润,推动无力,包括气虚、血虚、阴虚、阳虚四型。

病证结合,个体化治疗对于特殊人群的便秘,尤其是老年人及肿瘤病人,强调病证结合,因人而异,因病而宜,注重以补为通。老年人随着年龄的增长,天癸逐渐衰竭,出现津枯血燥,致使肠道失润;且肾脏为水火之脏,开窍于前后二阴,主司二便,故肾脏失养,开合失司,致使二便难出。肿瘤病人病久体虚,多虚实夹杂,因虚致实,因实致虚。临证治疗时,需综合分析,全面衡量,切勿犯虚虚实实之误。刘沈林常说,临证用药应因人而异,因病因症而宜,不可拘泥一法而贻误战机。临证时抓住便秘之源在于脾胃的根本,提出虚弱之体,攻之不可太过,不可妄用攻下,否则津液走,气血耗,虽暂通而即秘矣。故治疗时注重以补为通,用药以和平性味为本。喜用济川煎、六君子汤加减。

医案二王某,女,54岁。溃疡性结肠炎。大便干结难解,多年来依赖艾迪莎、双歧三联活菌维持,有时腹部两侧疼痛。舌苔薄白,脉细。大生地、北沙参、火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、决明子、地榆各15g,麦冬12g,肉苁蓉、全当归、桃仁泥、怀牛膝、木香、枳壳、川朴各10g。2周后二诊,药后便软,西药已停,腹痛缓解,胃脘时有隐痛。上方去麦冬、怀牛膝、地榆,加玄胡索、象贝各10g,白头翁15g。继服2周,腹痛基本缓解,大便1~2日1行。

按此案属“虚秘”,日久气机不通,郁结于内,治以润肠通便,调理中焦,佐以清化。以济川煎为主方加减,寓通于补。济川煎用肉苁蓉为君,补而不燥,温补肾阳并能润肠通便;当归、牛膝为臣,当归辛甘温润,养血和血,润肠兼能行气;牛膝强腰健肾,善于下行,入肾以养精;三药重用益肾精润肠道。少佐枳壳,宽肠下气。正如《景岳全书·新方八阵补阵》“凡病涉虚损而大便闭结不通,则硝、黄等剂必不可用,若势有不得不通者,宜此主之,此用通于补之剂也。最妙,最妙。”刘沈林在临证治疗便秘过程中,步步紧扣虚实气血,结合辨证与辨病,区分在脏在腑,详审病机,标本兼顾,每收良效。

注:具体治疗与用药请遵医嘱!

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