阻断肾功能发展进程，“管控三角”缺一不可

今天和咱们肾友谈谈慢性肾衰的“管控三角”。

“管控三角”虽说是笔者个人的临床经验，但其实各类指南和教科书，也都是主要针对这3方面来阐述：

1. 病因

2. 病变

3. 并发症

三者的关系也很简单：病因→病变→并发症。病因导致病变，病变导致并发症。

具体来讲：

肾病的病因是什么？

慢性肾脏病的病因，是一个很大的集合：

先天性的包括基因遗传、基因突变、发育不良等；

后天性的包括感冒感染、营养过剩、环境污染、自身免疫、接触肾毒性物质和药物、内分泌失调等等。

具体到某一位肾病患者，病因则是这个集合中的某几种。比如最常见的IgA肾病，由CFHR3等多种易患基因+后天的感冒感染引起；也很常见的膜性肾病，往往是HLA易患基因+环境污染+营养过剩引起。

先天因素占小头、后天因素占大头。

随后，病因导致病变

病变，也就是病理改变。在以上病因的推动下，大量免疫复合物侵入肾脏，先后导致多种病理改变：

1. 早期，细胞增生、基底膜变厚；

2. 中期，部分肾小球硬化、肾间质炎细胞浸润；

3. 晚期，弥漫性的肾小球硬化、肾间质纤维化、向心性收缩（萎缩）。

最后，病变导致并发症

肾脏病变，使肾脏的各个组织失去功能：肾小球失去毒素滤过功能，球旁器失去调节血压功能，肾小管失去促进造血功能、电解质和酸碱平衡功能等等。

各项功能的衰竭，分别引起对应的并发症：肾性水肿、肾性高血压、肾性贫血、高血钾、代谢性酸中毒等等。当最主要的一项功能：滤过率，跌到15毫升/分钟以下时，这些并发症统称为尿毒症。

病因、病变、并发症

“管控三角”缺一不可

只是如今的肾内科，病变经常被忽视，是最薄弱的一环。

其余二者：西医治标、中医治本，很有道理，但只靠二者是不够的。

一方面是这个本，也就是病因，医生经常无从下手。

人们常称病因为病根，都想能够治根，甚至部分肾友冒险用些“秘方”。然而我们是能改变先天的遗传？还是能避免后天的病菌接触、营养过剩？

这些不是用药物、手术等医疗手段能避免的。医生能做的，是减少肾脏的致病物质。

另外，也需要靠患者调整生活、饮食、运动习惯。

生活饮食细节，光靠嘴说是说不完的，所以我们的主管大夫和护士，力求在1-3周的住院时间内，尽快帮助患者建立起完整、健康的生活方式，教会患者防范肾毒性物质。住院不只是治病，其实也包含着对生活习惯的培养——它看似无形无相，却可能影响患者的一生。

单纯地对因干预，并不能完全解决问题，因为还存在基因、环境污染等个人难以抗衡的因素。

另一方面是这个标，也就是并发症，纠正起来事倍功半。

肾脏坏掉了，于是用药对并发症缝缝补补。等到实在弥补不了了，就只能把重点放在透析、放在延续生命上。

我们确实可以治标，确实可以延续生命，但治标很难做到医学的本质目的：让患者获得有质量的生活。治标之法，也不宜单用。

许多肾功能异常的患者去看病，结果医院不看肾脏，只看其它器官的并发症，并发症不明显？那就回去吧，等并发症控制不住了再做透析——肾科不看肾脏，听起来难以置信，却是肾友们的常态。

肾友们经常为了治病因，喝了很多中药；为了治并发症，吃了很多西药。而获益最大的，肾脏的“病变治疗”，则不太受重视。

到了肾衰的地步，肾脏病变会自发进展，即使解除了病因也会进展；而并发症是受病变支配的，治疗并发症的第一选择是改善肾脏病变。所以对于肾衰患者，病变是“管控三角”的核心。

如何改善肾脏的“病变”？

一方面是扩血管、促进肾脏血流

肾脏本质上是一团毛细血管，肾功能（肾小球滤过率）本质上是血流速率。

医生经常说心肾一体，心脏和肾脏一样，本质上都是连在一起的血管。只不过心脏这条血管有4个膨大之处（心房、心室），缠绕在一起形成一个心形；而肾脏是大量毛细血管缠绕成了200万个肾小球。

要改善肾功能、促进血流，就需要活血药物，比如红花、丹参、郁金等等，从而促进肾小球毛细血管和肾小动脉的供血，让缺血罢工的肾单位再运转起来、把肌酐等代谢废物排出去。

另一方面是给药方式需多管齐下

包括药浴、外敷、足浴、口服等给药方式。

部分患者只有口服，药力会打不小的折扣。因为这些给药方式都不是万能的，机制需要配合、效果需要叠加，才能使肾脏获益最大化。