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前言：在进入今天的病例分享之前，首先对这位结友跨省来杭州市肿瘤医院找我们团队进行手术，深表感谢！他的第一次右肺的手术是在该省的人民医院做的，与上海某大医院的胸外科主任也是老相识（他的亲人多年前曾在该医院肺手术，并与主刀医生成为了好朋友）。今年7月份结友曾在好大夫在线向我问诊，我还把他给误诊了。当然后来我是坚定的认为是浸润性腺癌并建议尽快手术的。结友的肺结节多发，是多原发早期肺癌，从最早发现到现在跨度有4年多，期间每半年随访，并于去年11月针对右侧病灶进行了手术；而多家医院的多位专家均对左侧的主病灶判断错误；其就医过程也非常曲折。这位结友的就医经历与病灶特点都非常值得我们探究总结与说道，阅读我今天的分享必有收获。 （一）网络初问诊 我们把全天的分享从结友找我问诊说起，那是2022年7月份的事了。当时他已经于2021年11月在该省人民医院做了右侧中叶切除加下叶楔形切除手术。肺部仍有其他存留病灶，所以来问诊。 基本信息： 男 67岁 。 疾病描述： 从2019年体检开始，肺部就随访了，每年做1~2次CT，去年6月也在上海某医院A做了CT。因为本人左右肺还有很多结节，所以需要观察随访，本人要求医生给我精确判断目前所有结节的情况，目前的情况和以后的措施，能够在保护肺功能的基础上清除结节最好。目前的结节有没有危险？要不要立即进行手术？拜托叶主任给我把片子好好看一下，特别是左肺下叶背段这个大的实性结节，还有左肺上叶尖后的纯磨玻璃结节。我上传的资料有上海A医院的CT单，本省人民医院的出院证明，以及最近几年在本市人民医院检查的 CT影像资料，希望叶主任能够给我对比观察一下，给我肺部的疾病有一个正确的判断，可以使我放心。谢谢，谢谢叶主任，我看过你很多关于肺结节的分析文章，很有道理，很有见解，你是我们肺结节患者的救星，麻烦你了！ 影像展示与分析： 当时先看了2019年4月的左侧病灶（右侧因后来手术过了，将在后文叙述相关内容时展示）：
病灶1：左上尖后段磨玻璃结节，边界清，密度较为均匀，考虑不典型增生可能性大。
病灶2：左上叶前段磨玻璃结节，边界不如病灶1清，但整体轮廓还是比较清楚的，而且因持存在，考虑也是肿瘤范畴的，以肺泡上皮增生可能性大，因轮廓不太清，最坏大概是不典型增生。
病灶3：左上叶舌段紧贴叶裂处的磨玻璃结节，从密度看感觉是肺泡上皮增生可能性大，但这么低的密度，叶间裂却有所牵拉，而且边缘似有毛刺样，所以微浸润性腺癌的可能性也是有的。
病灶4：左下叶背段长条状病灶，密度较高，毛刺过长，边缘缺乏收缩力，感觉更符合慢性炎，或伴纤维增生。
左下背段这个病灶如果局部放大了看，感觉一是连到叶裂去的毛刺太长，也不锐利（紫色箭头）；二是整体密度过高，粉色箭头所指处似乎近似于钙化了；三是对胸膜的牵拉力比较弱，对叶裂也几乎没有牵拉（蓝色箭头）。所以倾向是慢性炎。
病灶5：左下叶基底段，大概在外基底段有非常淡的磨玻璃影，肺泡上皮增生，或最坏是不典型增生可能性大些。 再来看2022年5月时的：
左下背段病灶较2019年时几乎没有明显进展，密度高的成分过高，密度低的地方显糊，毛刺细长（紫色箭头）。如果病灶是恶性的，这种密度，应该是浸润性腺癌，3年下来一般应该有进展的。
左下基底段这处感觉较前略明显，但总体上边缘仍显偏模糊，密度也没有实性成分。其他病灶均没有明显变化。 再来关心一下主病灶：
局部放大看，边缘毛刺不明显，内部密度不均匀，但密度高的成分感觉过高，关键是毛刺过长且缺乏收缩力。
矢状位略感对叶间裂牵拉，但连到胸壁处的毛刺也是细长型的。内部实性成分密度过高，呈长条状。再加上3年也没怎么进展，所以考虑良性可能性大。 我的回复意见：
（二）2022年11月初来杭州面诊 结友在7月份网络咨询后，又在网上问诊了广东某著名教授，教授的意见是左下叶背段病灶考虑早期肺癌，建议手术。所以结友又驾车专程来杭州再叫我仔看看。我建议他做了左下叶靶扫描，顺便也扫了两肺的情况。结果如下：
上图是广东某教授的意见。
病灶1：密度甚低，以肺泡上皮增生或AAH可能性大
病灶2：上面的病灶与病灶1紧贴，但似乎不是一个中心点。
病灶3：胸膜下微小实性结节，考虑良性的。
病灶4：前段淡磨玻璃结节，考虑AAH可能性大。
病灶5：左上叶舌段淡磨玻璃结节，从密度来说肺泡上皮增生可能性大，但它有轻微的叶间裂牵拉，也有微血管进入，似乎又可能不止肺泡上皮增生的。
上图显示病灶5靠前侧的边缘显糊，瘤肺边界欠清。
上图示病灶5有轻微的胸膜牵拉。
病灶6：左下背段结节，叶间裂轻微牵拉。似有微小血管进入。
密度高的部分位于叶裂处，与胸壁间是细线状的毛刺，轮廓清，密度不均。肿瘤一般不太会高密度成分在边缘，特别还是叶裂处。
病灶似乎略有细毛刺，显得毛糙了点（紫色箭头）。似见微血管进入（桔色箭头）。
病灶周围一圈密度高一点，中间的反而密度偏低，收缩力弱，灶内有近乎钙化似的高密度成分（粉色箭头）。
病灶密度过高，毛刺过细，收缩乏力，微血管没有异常增粗。灶内高密度成分密度过高，却缺乏收缩力。感觉就是慢性炎。
病灶明显长条状，毛刺细长；绿色箭头所示是叶裂处条状高密度影，几乎可肯定是良性的，那么主病灶也可能是炎症遗留的疤痕。
绿色箭头示叶间高密度结节，长条状；主病灶密度过高，长条状，毛刺细长，对胸膜牵拉力弱。
病灶轮廓显糊毛刺细长一定要持续存在。灶内高密度成分在边比区域，收缩力不明显。
上图是边缘淡磨，轮廓不清。 按上面的影像特征，主病灶非常倾向良性，特别是慢性炎伴纤维增生之类。但靶扫描之后，完全颠覆平扫时的印象。所以我为什么特别推崇靶扫描：
病灶是混合磨玻璃密度，内部密度杂乱不均；对叶间裂有牵拉（蓝色箭头），对胸膜也有牵拉（蓝色箭头）；整体轮廓清（红色箭头）；灶内有实性成分（粉色箭头）；磨玻璃成分明显（绿色箭头）。
病灶瘤肺边界非常清楚（红色箭头）；灶内实性成分明显（粉色箭头），叶间裂牵拉（蓝色箭头）。
病灶从这个角度看，类似圆形；而且瘤肺边界轮廓均清（红色箭头），边缘有细毛刺征（紫色箭头）；灶内有实性成分（粉色箭头）。
病灶密度杂乱，边缘毛刺，支气管截断（黄色箭头）。
明显的血管征，多支血管进入病灶（桔色箭头）；边缘毛刺明显；灶内密度不均杂乱，表现有浅分叶征（砖色箭头）。
浅分叶；毛刺征，支气管截断征；胸膜牵拉征，微血管进入均明显。是非常典型的恶性影像特征，而且必是浸润性腺癌了的。
血管征与叶间裂受牵拉。
病灶7：左下叶高密度微小结节，考虑良性。
病灶8：左下叶基底段磨玻璃结节，略显模糊，大概以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。 影像再判断： 左肺多发结节，主病灶位于左下叶背段，必为浸润性腺癌，需要尽快手术处理。与其邻近的上叶舌段病灶密度较低，但有一定收缩力与血管进入，考虑为肿瘤范畴的，要么是肺泡上皮增生或不典型增生，要么是微浸润性腺癌也有可能。其余结节要么良性，要么均属腺体前驱病变，近期风险低，能随访。 （三）手术医院的选择摇摆 结友来杭州面诊后，很快定下来要手术，并打算来杭州市肿瘤医院手术。但一来跨省不太方便，二来前次是在该省人民医院手术的，医生关系也好，又是他的老乡，所以子女又要他在当地手术。
我想结友在哪手术都可以，但不能再拖了。在当地也方便些，又是子女安排妥当了也好的。但后来结友又联系说医院床位紧张，住不进去，要等一段时间，所以反复考虑了好几个晚上，最后结友自己坚决要来杭州找我主刀手术。并向家人宣布他的决定，希望家里人支持他的选择。所以最后仍来了杭州。
很快，结友完善了核酸检测以及医保转诊等手续，次日就来杭州了。 （四）左下背段结节的曲折诊断之路 下面是这次手术前一天，结友和我交流他的左侧病灶查出来之后不同医院不同医生的诊断与建议情况：叶主任，我这个左边条形状的大病灶结节，说起来也可以说是一波三折。 1、2018年6月在当地某体检机构A厚层CT筛查就发现，医生的结论是炎症。 2、2019年在当地人民医院B做的是增强CT，医生也说是炎症，说我过去曾经得过肺炎没有吸收好，建议我以后随访。 3、2020年到上海C医院做了高端CT，结论是炎症？有肿瘤的可能性。 4、拿上海C医院的结果到上海某医院D找我的朋友、胸外科主任，让他再判断一下，他说是炎症，不要去管他。 5、2021年在省人民医院E动右肺结节的时候，科副主任、主刀医生说右肺这个大的最好还是动了，有肿瘤的可能性，但两边不可能一下子动，等6个月以上再说吧。 6、2022年7月中旬在网上问诊了你，你说这个有钙化点是良性的，给我一个大宽心。 7、在11月初又问诊了广东某医院F胸外科主任，他得出的结论是早期肺癌必须手术，这个时候才引起了我的重视。 8、11月初我即赶到杭州找你面诊，做了靶扫描后，你推翻了之前判断为良性的结论，非常肯定认为是浸润性腺癌了，要尽快手术。 前前后后下来已经有近4年了。因为我肺上情况比较复杂，结节太多，所以动手术是大事情，来杭州找你亲自动我就一百个放心了，全部拜托你了，谢谢！ （五）右肺情况的回顾 我们来回顾一下结友已经于2021年手术了的右侧病灶，来看看它们与左侧主病灶哪个更要紧，以及为什么左侧的这么难判断，而右侧的更容易诊断。 先看2018年非薄层的CT图像：
右中叶病灶1：淡磨玻璃结节，边缘欠清，轮廓较清，密度低。
右肺中叶病灶2：与血管关系近，仅略有异样，轮廓与边界都欠清楚，更像局部炎性病灶。 再看2019年的薄层：
右中叶病灶1：薄层明显显示了病灶清楚的轮廓与瘤肺边界，而且内部密度显得不均匀，边缘也有点毛糙。
右中叶病灶2：感觉也是像炎性些，但密度略高，邻近血管似乎有点血管征的味道，磨玻璃成分也有，并不能完全除外恶性。 再看2020年4月的：
这次右下发现一磨玻璃结节，轮廓较清，密度低，不典型增生或原位癌可能性大。
中叶病灶1：磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界清，内部有血管穿行的影像表现。
右中叶病灶2：偏条状，轮廓尚清，但边界显糊，中间部分密度过高，更你慢性炎些。 下面是2021年11月的：
右下病灶：淡的纯磨玻璃结节，边缘欠平整。
右中叶病灶1：纯磨密度略不均，边界与轮廓清楚。
右中叶病灶2：混合磨玻璃结节，边界欠清，显得杂乱，中间条状偏高密度，影像上看你慢性炎些，但血管弯征可见，持续存在。 2021年11月进行了右肺中叶切除加下叶楔形切除，术后病理：右中叶两处均为微浸润性腺癌；右下叶为原位腺癌。 （六）左肺病灶影像对比回顾 我们再来看左侧下叶背段主病灶以及与它相邻的上叶舌段病灶的各次检查情况对比： 2018年6月初检出：
舌段微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低（但不是薄层，可能不能反应准确情况），却有微血管贴边或进入。
下叶背段病灶当时呈磨玻璃密度，轮廓清，瘤肺边界也清，有轻微的胸膜牵拉（如果当时有薄层或做了靶扫描，可能判断会更加准确些）。 再来看2019年4月的：
上图是之前展示过的，舌段病灶基本上肯定是肿瘤范畴的。
上图也是之前网络问诊中展示过的，密度过高，毛刺过长，不太像恶性。 再是2021年11月的：
左上舌段的密度低，轮廓清，边缘不平，持续存在，考虑肿瘤性质。
左下背段结节缺乏膨胀性，密度杂乱，但中间实性成分密度过高，毛刺过长，更像慢性炎些。 再就是2022年5月的：
左上舌段病灶似乎见移形区域，瘤肺边界前侧部分欠清，感觉更符合慢性炎伴肺泡上皮增生。
左下背段病灶内的实性部分密度过高，毛刺过长，仍考虑慢性炎伴纤维增生可能性大些。 纵观左下主病灶历次影像的情况，其实只有与2018年的比，病灶是有明显进展的，但当时非薄层，可比性差。此后的复查总体上说不上有明显进展，但它确实也没有钙化。网络问诊中考虑疑似钙化之处按后来靶扫描来看，其实还没有到钙化的密度，只是密度过高了些而已。好在广东某教授考虑到肺癌可能性大，所以我们再给结友查了靶扫描之后，真相才水落石出：
看到上面这个影像，难道还有人会认为不是肺癌吗？ （七）两肺AI诊断全览 2021年11月时结友做的影像提供了AI的分析意见，两肺多达17处病灶，我们一起来看看：
我们回头来看，其实AI的诊断意见还是非常有价值的，这么多医生认为良性的左下背段主病灶，AI给出的风险性是90.44%（术后病理：浸润性腺癌）；舌段病灶的风险性是56.83%（术后病理：微浸润性腺癌）；左上叶尖后段胸膜下病灶的风险性是67.94%（术后病理：原位腺癌）；右中叶纯磨的风险是70.24%（术后病理：微浸润性腺癌）；右中叶混合磨玻璃结节的风险是77.92%（术后病理：微浸润性腺癌）；右下叶纯磨玻璃结节的风险是52.61%（术后病理：原位腺癌）。 （八）手术方式如何选择的问题 结友右肺中叶全切，下叶楔形切除，已经解决了3处结节，均为肿瘤性质，两处微浸润性腺癌，一处原位癌。现在右肺明显考虑恶性的没有，但左侧尖后段病灶（以下定义为病灶1），前段病灶（定义为病灶2），舌段病灶（定义为病灶3），下叶背段病灶（定义为病灶4），下叶外基底段病灶（定义为病灶5），这五处基本就是恶性范围的，只是病灶4考虑浸润性腺癌，其余的以不典型增生或慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大些，病灶3由于有微血管进入，边缘不平，也有微浸润性腺癌的可能性。其余结节目前过小或考虑良性可能性大，暂时不在干预处理的范围内。那么如果解决左侧这五处病灶呢？我想有以下几种可能： 1、全部解决： 因结友已经67岁，右中叶已经切了，现在切左下叶再加上上叶病灶的前段切除以及多处楔形切除，肯定是不可行的，会严重影响术后生活质量，甚至不能耐受。所以首先肯定的是左下不能切肺叶。然后再来考虑手术具体术式： 最积极的方案：病灶1楔形切除+病灶2前段切除+病灶3楔形切除+病灶4背段切除+病灶5外基底段切除。好处：左侧目前考虑恶性的都切除，而且方案是相对较为彻底或符合主流意见的手术方式，段切应用多，边缘有楔形切除。缺点：肺组织切除较多，下叶切了背段与外基底段，只留下前内基底段与后基底段，组织遗留较少，上叶又2处楔形，再加前段切除，也损失较多，加上右侧已经切了中叶和部分下叶，可能对术后日常生活有一定影响。而且使用的切缝合器可能多到难以想象，术后余肺膨胀情况也会不太理想，左肺全是疤痕组织布满许多区域，影响日后再发结节的观察。 相对保守点的方案：上面方案中自由组合，比如病灶2也做大楔切，或者病灶4不做背段，做大楔形切除。但病灶5没法楔形切除，仍要肺段切除的。好处：也能切除所有病灶，但相对于上述方案简单了些；缺点：似乎欠规范，术后肺功能损失也还较多，同样影响术后再发结节的观察。 2、部分解决： （1）只切病灶4：包括背段切除或大楔形切除均可。好处：是对左肺的影响最小，但去除了最危险的病灶，其他结节密度过淡或过小，风险还低，以后进展仍可再手术处理。缺点：结友年纪还轻，才67岁，其他病灶以后进展的概率是非常高的，很可能仍得后续再次处理干预。 （2）切除病灶3、病灶4以及病灶1：病灶4可以背段切也可大楔形切除。好处：病灶1在很边上，楔切方便，损失肺组织少；病灶3邻近斜裂，楔切损失肺组织同样少，但它有微浸润性腺癌的可能性，相对来说，风险也较除了病灶4以外的其他病灶为大；病灶4是必要解决的。缺点：病灶2与病灶5仍在体内，后续随访若进展仍要干预处理。 我们的考虑：（1）由于多原发肺癌，目前较为确定的已经有右侧3处，左侧5处，共达8处，其实追求8处均切除，以后再长第9处、第10处，甚至更多处的概率仍然非常大。过于追求一网打尽不是理想的、合理的策略。去除有风险的病灶，抓大放小，解除近期风险应该更为合理；（2）病灶4随访了4年多了，虽2018年的可比性差了些，但即使自2019年4月开始算，到现在也3年半了，病灶进展并不显著，虽然它是考虑浸润性腺癌，但不像恶性程度高的、分化程度差的亚型。否则总该有较为明显的进展的。所以妥协性的亚肺叶切除应该是可行的；（3）病灶4楔形切除还是肺段切除的问题：由于前术发展情况的对比，我们认为它的恶性程度不高，亚型可能较好，加上其位置在边缘部分，能非常方便的予以楔形切除。假如做段切，取得段门淋巴结是阳性的，那么做段切也不够，也得切下叶，而切下叶我们已经分析了肺功能情况损失过大，几乎是不能考虑的。所以段切的价值就变得小了许多，况且有淋巴结转移的可能性甚小；（4）由于舌段病灶与上叶尖后段病灶均邻近边缘，楔切切除的组织都可以做到很少，应该一并顺便予以切除为宜。而前段病灶2与基底段病灶5由于位置深，如果外科切除损失的肺组织多，况且它们都密度还很低，随访也几乎没有进展，可以先继续随访，等以后真有进展时，可以考虑消融或其他局部治疗措施（我们假定3年后有进展，经过消融缓解3年，再复发长到实性病灶后予以立体定向放疗又3年，之后再进展时予以免疫治疗加化疗等综合治疗措施或加上再次消融等处理又3年，无法控制后全身转移再拖3年，最后真正危及生命是15年后了，谁知道15年后肺癌的治疗会不会有显著的突破。况且我说的假定3年都是保守的，如果都换成5年，则是25年之后的事了，今年67岁，到时候已经92岁了呀）；（5）纵隔淋巴结予以采样活检，如果万一有N2阳性转移，则术后按ⅢA期肺癌的原则进行治疗。如果均阴性，则按ⅠA期随访便可。 （九）最后结果 经过充分的沟通与解释，在结友完全充分理解不同术式利弊的前提下，选择了“单孔胸腔镜下左肺下叶部分切除+上叶尖段部分切除+上叶舌段部分切除+纵隔淋巴结清扫术（采样）”。手术非常顺利，也非常简单，术后恢复非常好，结友自己感觉肺功能几乎没有影响，活动与呼吸情况与术前没有区别。下面是术中见到的肿瘤情况：
上图是病灶1体内观，紧邻胸膜，颜色略灰白。
上图是病灶3与病灶4，绿色箭头指的是病灶3，上叶舌段的病灶，表面胸膜略皱缩，色黑灰，质偏硬；蓝色箭头是病灶4，明显的胸膜皱缩牵拉，颜色灰白，质硬；黑色小箭头所示的是上文图中叶裂处实性小条片状的结节，考虑是淋巴结可能性大，未予以切除病检。
上术三图是病灶切下来以后剖面观。三处组织均只切了少许肺组织，对肺功能影响极小，但切缘均已经阴性，尽最大可能维护了更好的肺功能。其实这样切掉，真病灶5或病灶2进展，不管以后再做前段切除或外基底段切除都还是吃得消的。当然到时候是不是仍选择外科手术的方式，届时再综合评估考虑。
术后病理报告：病灶4是浸润性腺癌，腺泡为主，切缘阴性；病灶1是原位腺癌；病灶3是微浸润性腺癌。加上右侧3个病灶，目前已经经病理确诊的多原发癌包括了浸润性腺癌1处，微浸润性腺癌3处，原位癌2处。 （十）感悟： 这个病例的就诊过程异常曲折，看了这么多家医生的专家教授，频频误诊，回头看相对次要的微浸润性腺癌切了，更重要的浸润性腺癌留在里面，而且多认定最危险的浸润性腺癌反而是良性病灶。我想今天写了这么长而且详细的这位结友的诊疗过程，一是对结友放弃省级医院与上海大医院跨省来找我手术表达感谢与感恩，写这篇文章能让其对自己的疾病有更加全面准确的认识，并做好以后的随访规划；二是真的有许多经验与感悟值得总结。我想下面这几点是该引起我们注意的： 1、持续存在的肺部慢性炎影像表现的病灶需要持续随访跟踪，只要不钙化，就不能完全除外恶性，当然有时即使有灶内钙化也不一定就是良性； 2、我们回顾来看，其实他的右中叶混合磨玻璃结节的影像也是不像恶性的，而是与左下背段病灶有异曲同工之处。回想起来，右中叶混合磨玻璃结节最后确诊恶性，其实对左下叶病灶4考虑恶性是有借鉴意义的； 3、影像的密度高低与病理还是无法等同起来，像左侧病灶3密度并不高，但它是微浸润性腺癌。主病灶密度挺高，但进展不明显，所以即使是混合磨，而且早在2019年已经有明显实性成分，但术后病理没有高危亚型，也没有淋巴结转移。所以我们原来的理念，不要纠结于手术后病理是什么类型，而是看密度，看风险高低来决定手术干预的时机是合理的； 4、肺结节影像诊断，真理并不一定在多数人手中。之前只有广东某教授认为恶性，结果他是对的。 5、在肺结节的诊断中，人工智能AI的诊断意见还是非常值得医生重视的。在本例中，对于左下背段主病灶，AI给出的风险性是90.44%，是在所有17处病灶中风险最高的，虽然专家教授者认为良性，但术后病理真的是浸润性腺癌，回头看，AI才是大咖。 6、肺结节良恶性的判定，靶扫描是非常有用的手段，因为它能从不同角度观察了解病灶的细节信息与周围组织的关系，提供了普通平扫没有能提供的众多有用信息（文中的靶扫描图像就是浙江大学医学院附属杭州市肿瘤的靶扫描技术做的，更清楚的显示了病灶信息，从而让我们准确断定这个病灶是浸润性腺癌了，必得尽早手术）。 7、肺结节的手术方式目前是非常混乱的。特别是对于多原发早期肺癌，不同医生的理念与理解都会不一样，采取的手术方式也可能差别很大。就如此例，肯定有众多不同手术方式选择，就如我手术方式考虑中的不同组合，但是否真正做到怎样对病人最为有利，以最小的经济与创伤的代价解决问题，可能并不总是越大的医院越合理。相对来说，大医院病人太多，根本没有时间仔细琢磨、反复权衡以及细致的沟通说明。肺结节的手术是常规手术，难度也不大，选择最适合自己的也许才是最优的。 这篇文章花了我不下6个小时的时候整理并码字，真的希望能对广大结友有所帮助，因为它包含了太多值得不管结友或同道借鉴之处。如果你也觉得真的有用，请帮助转发，让更多人了解。扩散知识，让更多人认识肺结节，并从而可能使得他们少走弯路，也是行善。
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