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上级医师看过病人初步考虑也是严重的蜂窝组织炎，也不能百分百肯定绝对不是坏死性筋膜炎，医学的规则是，选择不做什么，如不做某个检查，不做某个手术，不用某种药物-往往比较难，选择做要容易，一旦想到某种疾病，特别是坏死性筋膜炎这种恐怖的可能，通常这种怀疑便挥之不去。于是上级医师和患者及患者父亲谈话，虽然坏死性筋膜炎可能性很小，不会超过5%的概率，可能性很小，但病情发展快，需要活检除外。患者希望等等，看看抗生素是否会起效，上级医师明确告知，如果真是坏死性筋膜炎等待就是等死，越早手术，活着的机会越大。患者父亲眉头紧锁，问了手术细节，最后问到，如果是坏死性筋膜炎，怎么办？上级医师表示要切除所有感染组织，有可能截肢。患者父亲希望再听听其他医生的意见。有过治疗坏死性筋膜炎的矫形外科资深医师来到急诊，结论也是坏死性筋膜炎可能性很小，但不能排除，需要通过活检切片来确定。 医学中有大片灰色地带，患者不可能按教科书生病，像此患者，医生不能确定病因，但又不得不做出决定，做出正确的分析，需要时间，但医生做医疗决定通常很短甚至只有几分钟的时间。 患者签署手术同意书后，急诊活检手术，术中切开猛一看好像没有问题，但钳子触碰小腿肌肉时，肌肉没有了弹性，一下就陷进去了，好像是细菌为术者已经开好了一条路，取下的组织送到病理科，病理专家显微镜下看到的与坏死性筋膜炎的特征相符，但他不能百分百确定，他决定与皮肤科医生协商，最终结论-确定是坏死性筋膜炎。上级医师和患者父亲再次谈话，告知说确诊是坏死性筋膜炎，需要立刻清创，医生没有把握救得了她，也许需要截肢。患者父亲痛苦万分，接受医生的建议，听从医生的决定。
术中发现小腿，足部分肌肉外层已经变黑，坏死，隐约散发恶臭，（病理结果证实A型链球菌导致）。上级医师初步考虑截肢，但他有些犹豫，患者年仅23岁，出于同情，也考虑到年轻，既往健康，也许彻底清创，再保守治疗，也许能治愈。思前想后，最终决定先彻底清创，术者至少用了2升生理盐水反复冲洗，保留左下肢。虽然上级医师没有后悔这个保肢决定，但阿图医生感觉到了上级医师的不安。术后决定给予高压氧治疗。术后第二天，患者又再次送进手术室，又做了一次清创，把足和小腿正面再次出现坏死的皮肤筋膜切除，同时，高压氧改为1天2次。后续2天，又做了2次清创，第4次清创时，左下肢红肿明显好转，伤口里长出新的，粉红色的肉芽组织。这时，上级医师才敢肯定患者的命保住了，她的腿也保住了。 事后阿图医生回忆第一次看到患者的腿的时候，自己也不清楚到底哪里不对劲，同样，患者可以侥幸不截肢的原因到底是什么，也不清楚，有时候就是医生的直觉。Jack Wennberg 医生研究医生决策的相关因素30年，他发现不同医生做法通常有很大区别，如胆囊是否切除，医生差异指数高达270%，髋关节置换的差异高达450%，病人在生命尽头的时候，是否要进入ICU差异性高达880%。 以这个患者为例，治疗中的变数太多了，去哪一家医院，看哪一位医生，看急诊，看门诊，早上还是下午，医生忙碌还是空闲的时候，不同的医院不同的医生会有不同的治疗方法。有的用药，有的手术，有的只是清创，有的要截肢，医学是即是科学的，也是艺术的，因为每个人都是独一无二的。 一年后，阿图医师再次随访了患者，患者已经回归了正常的生活，伤口有疤痕，提起那场病，患者仍心怀恐惧，不知道细菌是如何找上她的，也许是参加婚礼前一天去了一家不正规美容院泡脚修指甲的原因，也许是参加婚礼在礼堂外草地赤脚跳舞的原因。之后，每次有意外割伤或发烧，她都担心得不得了。得病和存活的概率让她摸不着头脑，起初，医生说得这种病的概率1/250000，这么小的概率偏偏我得了，之后，医生又说，战胜这种细菌的概率也很低，但我活过来了，如今，我问医生，会不会再得，医生还是说，概率很小。 最后她说，我觉得自己变的勇敢了，我能深切感受到自己还活着，这感觉真好。
原文：《医生的修炼》在不完美中探索行医的真相。阿图 葛文德（Atul Gawande)著，王一方主编。 编辑：急外小编 图片用于医学交流 如有侵权请联系删除 |
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