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前言：我们大家都知道，检查发现肺癌，如果还有手术机会，手术根治切除才是唯一有可能能根治的机会，其他包括化疗、靶向治疗、放疗或免疫治疗目前在治疗中的地位都不如手术。但手术有个前提是：机体能够耐受手术！怎样才算能耐受、怎样才能算不能耐受？其实虽有相应的评估手段，但具体到单个个体，仍是并不总是一样的。比如年纪75岁以上算手术禁忌证吗？有的人即使80多岁仍生理机能挺好，有的即使60岁不到，也哮喘、慢支、气管炎等许多慢性病缠身；肺功能欠佳算不算不能耐受？但有些老慢支，长期二氧化碳分压高于正常，他比较耐受；有些平常看着挺好，气胸肺压缩15%就喘得不行。再如心脏情况，有的人没有冠心病，突然心梗就死了；有的人冠脉CT重度狭窄，但症状并不明显。还有更重要的是，传统认为开胸吃不消的，手术有禁忌证的现在胸腔镜手术了，肌肉离断少，出血少、创伤小，恢复快，可能又变得能耐受了。再有就是早期肺癌必要根治性切除肺叶加淋巴结清扫吗？如果肺叶切除吃不消，亚肺叶切除行不行？若事实上没有转移，单孔局部楔形切除完全去除了病灶，是不是也极可能治愈了？至少要比其他保守治疗或手术以外的局部治疗措施更彻底。今天我们分享的就是一例高龄79岁的肺癌患者，病灶是实性为主的，我们的临床思路与考虑。 病例资料： 基本情况： 患者某A，女性，79岁。衢州人，因检发现右肺结节，经穿刺活检确诊为浸润性腺癌。平时活动耐力可，日常生活没有影响。血气分析与肺功能指标基本正常。影像表现如下： 胸部CT图像与分析：
病灶出现，实性，有微小血管进入。
微小血管进入（桔色箭头），胸膜略有牵拉（蓝色箭头）。
病灶边缘区域有磨玻璃成分，但磨玻璃成分的边界显得有些模糊（绿色箭头）。
病灶有支气管截断（黄色箭头）；边缘区域磨玻璃成分（绿色箭头）；胸膜牵拉（蓝色箭头）。
上图层面有些像混合磨玻璃密度，血管进入病灶明显（桔色箭头）；胸膜牵拉（蓝色箭头）；边缘似略见细小毛刺，但很细小（紫色箭头）。
病灶有分叶（砖色箭头）；边缘区有磨玻璃成分（绿色箭头）；血管进入并异常增粗（桔色箭头）。
病灶磨玻璃成分（绿色箭头）；紫色箭头所指处边缘较平，没有明显毛刺征；血管进入是异常增粗的（桔色箭头)。
边缘区略显模糊。
纵隔窗见病灶为实性密度。
腔静脉旁有肿大淋巴结（黄色箭头）。
上图是PET-CT怀疑转移的淋巴结，跨在肺动脉上（跨在尖前干的上方）
隆突下未见明显肿大淋巴结。 下面是PET-CT的图像与报告：
PET说右上后段考虑恶性病变。右肺门区，即上述说肺动脉上方的淋巴结是考虑转移可能性大，但没有说纵隔内的淋巴结有异常高摄取。还是就是左侧髂骨内结节样不均匀稍高密度影，葡萄糖代谢增高，要考虑良性肿瘤或肿瘤样病变可能性大。
上图是所谓考虑转移可能的淋巴结。
上图是骨骼异常处。 所以做了骨骼的MRI检查，结果如下：
考虑良性可能性大。 临床决策： 1、患者已经经穿刺确诊为右上肺浸润性腺癌，EGFR检测阳性。目前PET提示可能伴有肺门淋巴结转移，其他远处未见确切转移灶。年纪大，生理机能良好，手术做还是不做？如果不手术，选择立体定向放疗加放化疗，或者直接先靶向治疗？如果做手术，肺叶切除加淋巴结清扫，还是妥协性性肺段切除，抑或楔形切除加淋巴结采样？ 2、经过杭州市肿瘤医院多学科团队讨论，认为虽然患者年纪大，但生理机能并不差，肿瘤位置在边缘，如果单孔楔形切除是非常方便，而且风险很低的的，恢复也会快。主要是若肺门淋巴结确实是转移的，那么是个2期的肺癌病人，非根治性手术效果是要大打折扣的。但一来肺门淋巴结是否转移没有病理确诊的，也可能PET假阳性结果；二是即使只做主病灶楔形切除，通过如此创伤小的、简单快速的术式，完整去除原发灶，效果也应该好于其他保守治疗措施的。而若事实上肺门淋巴结并没有转移，而且远处与微转移也都没有发生，那么经过大楔形切除，可能就达到了治愈的目的。是否耐受手术不单看年纪，还要看生理年龄，更要看手术方式，创伤大小。所以如果患方同意，是可以考虑“单孔胸腔镜下右上叶部分切除+纵隔肺门淋巴结采样术”的。 3、术后真若确认肺门淋巴结是转移的，那么术后提辅助治疗仍可予以口服靶向药。总体上来说，通过一个创伤小的、风险低的、简单的手术将原发灶切除，经过利弊权衡应该是有益的。而若死板不变通，一定要行肺叶切除加淋巴结系统性清扫，对于如此高龄的患者来说，是存在风险的。 最后结果： 经过充分沟通，患方同意行单孔胸腔镜下右上叶部分切除并淋巴结采样。叶建明手术团队为其进行了手术。下面是大体标本的样子：
表面观，肿瘤表面皱缩，质硬。
剖面观，切面灰白，无包膜。
术后病理示：周围型浸润性腺癌，腺泡型80%，贴壁型15%，实体型5%，可见STAS现象，有脏层胸膜累犯，切缘阴性。怀疑转移的肺门淋巴结是阴性的，余采样了第7组、第8组与第9组也是阴性的。 预后分析： 那么这样的病理结果预后如何呢？我们仍然来看之前反复引用的这个研究：上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：
我们来比对一下：本例是以腺泡状为主，是小于3厘米，符合本组收集的这类病人的情况。因有5%的实体型，所以是MP/S+，又因为是含贴壁亚型，是Lep+，所以对照第三组，假如确实没有淋巴结转移（这种可能性极大，因为PET只说肺门淋巴结怀疑转移，而病理证实此组没有转移），那么其5年无复发生存率应该有94%，5年总生存率应该有96.6%。当然因为她有STAS现象，存在一定的变数。本来我们的意见是建议MRD检测，如果阳性则服用靶向药辅助治疗，如果阴性，是只随访。患者沟通后不打算进一步检测。当然我想随访中，如果真发现复发转移，再予以靶向治疗仍是可行的。 感悟： 手术指征是的评估是个需要实事求是的过程，手术方式的变革会导致原来不能耐受的变得能耐受；年龄相同可由于生理机能不一样有不一样的耐受性；肿瘤位置的不同也影响着可采取的手术方式，从而是否耐受手术变得不一样；如果医生想诱导患者消融或放疗，或其他局部治疗，也可将年龄、体质、肿瘤性质、病灶大小等都往里面装。如果做到以患者的利益（包括经济利益与机体创伤、治疗效果等多方面）为本，权衡利弊仍是永恒的话题。
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