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大青龙汤中少用了这味药,症状反而加重了

 中医药方便 2022-12-06 发表于四川

胡希恕经方医学

医案

患者凌某,男性,45岁。一周前由于调摄不甚出现发热、恶寒,自测体温39.2℃。遂收入院治疗。用尽各种抗生素,热势不退,体温仍维持在39℃~40℃。后用消炎痛栓,强行发汗,致大汗出,体温稍降后,又逐渐升至39.8℃。告知谓“三周热”,无奈请中日友好医院冯世纶教授会诊。症见发热,体温39.3℃,头痛,身痛,夜间有寒战,口微干。舌质淡白,苔薄黄,脉浮紧。冯老辩证为外寒里热之大青龙汤方证。予大青龙汤原方:

麻黄18g,桂枝10g,杏仁10g,灸甘草6g,生石膏45g,大枣4枚,生姜15g。

结果:次日早晨,患者诉未出汗,反而增加腹痛一症。细查原因,原来是药房未备生姜。于是嘱家属加入生姜15g,原方急煎,服完一剂后,患者微微汗出,热退身凉,腹痛亦随之消失
(本案摘自:张存悌,卓同年.拍案称奇方妙法治验录[M].中国中医药出版社,2018.)

原按:本例发热患者,证属大青龙汤证,因方中未加入生姜,不但没有发汗,反而导致腹痛。加入生姜后,一剂而愈。生姜既是日常食品,又是一味常用中药。但一般药房多不预备,而由患者自行加入,医者通常谓之“药引”。本案说明,仲景用方遣药,即使是一片生姜、一枚大枣也不虚投,不可或缺,后人应当体会此中深意。

冯世纶教授大青龙汤应用经验

大青龙汤组成:麻黄(去节)六两,桂枝(去皮)二两,甘草(炙)二两,杏仁(去皮尖)四十枚,生姜(切)三两,大枣十枚,石膏(碎)如鸡子大。从方的组成看,冯教授认为本方既可视为越婢汤与麻黄汤的合方,又可当作麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤的合用。

方中药物各司其职,配伍得当,甚可谓“缺一不可”:麻黄解表平喘兼发越肌表水气;桂枝发汗且降气冲;杏仁解表降气兼行水;生姜解表,又同大枣、炙甘草一道健胃生津,以资汗源;生石膏味辛,性微寒,不仅清泄里热,而且疏通气机,透邪外出,不似苦寒清热药虽清热泻火,却阻遏气机,影响发汗效果。既然配伍生石膏,麻黄发汗之力势必受到一定的牵制,加之表证偏重,故其用量比麻黄汤大。辛寒、辛温并施,全方当显辛凉解表作用。但仲景原意是解太阳之表,清阳明里热,并祛肌表之水湿

冯教授应用经方,倡导方证对应。而方证对应并非简单的“对号入座”,除了要求方药与证对应,还必须药量与病情对应。故其临证应用时,为契合病情,常活用大青龙汤,多对方中药量配比作适当调整。常用剂量为:



生麻黄6~18g,桂枝10g,杏仁10g,炙甘草6g,生石膏30~45g,生姜15g,大枣4枚。


生麻黄剂量变化之所以较大,主要是为了应对不同程度的太阳表证。无发热,表证轻者,用生麻黄6~10g;有发热,表证重者,用生麻黄18g以加大发汗的力度。本证表证轻者,往往汗出,多以自汗、盗汗等形式呈现,系里热迫津外泄所致,与太阳中风证营卫不和引起的汗出截然不同。前者汗出黏稠量多且臭味重,后者则清稀量少且臭味轻。据此,冯教授指出,是否汗出并非活用本方的关键,突破这一点,则可更好地服务现代临床

方证对应中的“证”,是运用方剂的依据凭证,即方的应用指征。基于上述认识及临床实践,冯教授归纳本方应用指征为:太阳阳明合病并见鼻塞、流涕,或发热、无汗,或体表浮肿。其太阳表证,常见鼻塞,流涕,恶寒,发热,身痛,无汗等;阳明里热,常见自汗,盗汗,多汗,烦躁,睡觉踢被子,面红或面热,手足心热,浊涕,浊痰,口舌干燥,脉弦数或细数等;水湿郁表,多见身体沉重,眼睑或颜面、肢体、周身浮肿等。

应用本方时,冯教授非常重视煎服方法,首要强调足量煎煮,适量服用。因证而设,不必拘泥于年龄、性别、季节、地理环境等因素。比如小儿,表证重者,生麻黄亦用至18g,剂量颇大,采取少量频服的给药方式,即先服四分之一,每隔3~4h服药1次,无汗则续服,直至汗出则余药停服。若汗出而病仍不解者,随证治之。其次,对表证无汗者,强调必须覆被取汗。若服药后不覆被取汗,即便加大麻黄用量,亦不能汗出。

冯教授临证注重随证化裁,多应用本方治疗上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、肺炎、肾炎、脑炎等疾病,疗效颇佳。对本方常用的药物增损有:兼夹里饮,加苍术温中化饮;大便干,若阳明里热未结实,加生白术温中生津通便;咽中有痰,加桔梗利咽排痰;里饮化热成脓见浊涕、浊痰,加生薏苡仁、败酱草清热排脓;痰气交阻而咳逆、胸闷,加厚朴,取桂枝加厚朴杏子汤之意;湿疹、痤疮,加当归、赤小豆利湿活血等。

现在我们回头再来看文章一开始的医案,患者就诊时主要表现为“发热,头痛,身痛”提示为有太阳表证,“口干、苔黄”则提示有阳明里证,案中未交待出汗情况,但从冯老处方以大青龙汤中用麻黄18g,推测患者应该是无汗,整体来看方证对应,但用药后未出汗,反而增加腹痛一症,究其原因是药房未备生姜。该患者请冯老诊治之前已发热很长时间,而且采用西药发汗、大汗出,故机体津液缺乏,若单纯用发汗之品则“汗出乏源”,冯老大青龙汤中生姜常用至15g,其不仅助麻桂解表,同时又与大枣、炙甘草配伍以道健胃生津,以资汗源,因此生姜的应用在本方中尤为重要,不可或缺。

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