患者凌某，男性，45岁。一周前由于调摄不甚出现发热、恶寒，自测体温39.2℃。遂收入院治疗。用尽各种抗生素，热势不退，体温仍维持在39℃～40℃。后用消炎痛栓，强行发汗，致大汗出，体温稍降后，又逐渐升至39.8℃。告知谓“三周热”，无奈请中日友好医院冯世纶教授会诊。症见发热，体温39.3℃，头痛，身痛，夜间有寒战，口微干。舌质淡白，苔薄黄，脉浮紧。冯老辩证为外寒里热之大青龙汤方证。予大青龙汤原方：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，灸甘草6g，生石膏45g，大枣4枚，生姜15g。结果：次日早晨，患者诉未出汗，反而增加腹痛一症。细查原因，原来是药房未备生姜。于是嘱家属加入生姜15g，原方急煎，服完一剂后，患者微微汗出，热退身凉，腹痛亦随之消失。（本案摘自：张存悌，卓同年.拍案称奇方妙法治验录[M].中国中医药出版社,2018.）
原按：本例发热患者，证属大青龙汤证，因方中未加入生姜，不但没有发汗，反而导致腹痛。加入生姜后，一剂而愈。生姜既是日常食品，又是一味常用中药。但一般药房多不预备，而由患者自行加入，医者通常谓之“药引”。本案说明，仲景用方遣药，即使是一片生姜、一枚大枣也不虚投，不可或缺，后人应当体会此中深意。大青龙汤组成：麻黄(去节)六两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，杏仁(去皮尖)四十枚，生姜(切)三两，大枣十枚，石膏(碎)如鸡子大。从方的组成看，冯教授认为本方既可视为越婢汤与麻黄汤的合方，又可当作麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤的合用。方中药物各司其职，配伍得当，甚可谓“缺一不可”：麻黄解表平喘兼发越肌表水气；桂枝发汗且降气冲；杏仁解表降气兼行水；生姜解表，又同大枣、炙甘草一道健胃生津，以资汗源；生石膏味辛，性微寒，不仅清泄里热，而且疏通气机，透邪外出，不似苦寒清热药虽清热泻火，却阻遏气机，影响发汗效果。既然配伍生石膏，麻黄发汗之力势必受到一定的牵制，加之表证偏重，故其用量比麻黄汤大。辛寒、辛温并施，全方当显辛凉解表作用。但仲景原意是解太阳之表，清阳明里热，并祛肌表之水湿。冯教授应用经方，倡导方证对应。而方证对应并非简单的“对号入座”，除了要求方药与证对应，还必须药量与病情对应。故其临证应用时，为契合病情，常活用大青龙汤，多对方中药量配比作适当调整。常用剂量为：生麻黄6~18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏30~45g，生姜15g，大枣4枚。 生麻黄剂量变化之所以较大，主要是为了应对不同程度的太阳表证。无发热，表证轻者，用生麻黄6~10g；有发热，表证重者，用生麻黄18g以加大发汗的力度。本证表证轻者，往往汗出，多以自汗、盗汗等形式呈现，系里热迫津外泄所致，与太阳中风证营卫不和引起的汗出截然不同。前者汗出黏稠量多且臭味重，后者则清稀量少且臭味轻。据此，冯教授指出，是否汗出并非活用本方的关键，突破这一点，则可更好地服务现代临床。方证对应中的“证”，是运用方剂的依据凭证，即方的应用指征。基于上述认识及临床实践，冯教授归纳本方应用指征为：太阳阳明合病并见鼻塞、流涕，或发热、无汗，或体表浮肿。其太阳表证，常见鼻塞，流涕，恶寒，发热，身痛，无汗等；阳明里热，常见自汗，盗汗，多汗，烦躁，睡觉踢被子，面红或面热，手足心热，浊涕，浊痰，口舌干燥，脉弦数或细数等；水湿郁表，多见身体沉重，眼睑或颜面、肢体、周身浮肿等。应用本方时，冯教授非常重视煎服方法，首要强调足量煎煮，适量服用。因证而设，不必拘泥于年龄、性别、季节、地理环境等因素。比如小儿，表证重者，生麻黄亦用至18g，剂量颇大，采取少量频服的给药方式，即先服四分之一，每隔3~4h服药1次，无汗则续服，直至汗出则余药停服。若汗出而病仍不解者，随证治之。其次，对表证无汗者，强调必须覆被取汗。若服药后不覆被取汗，即便加大麻黄用量，亦不能汗出。冯教授临证注重随证化裁，多应用本方治疗上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、肺炎、肾炎、脑炎等疾病，疗效颇佳。对本方常用的药物增损有：兼夹里饮，加苍术温中化饮；大便干，若阳明里热未结实，加生白术温中生津通便；咽中有痰，加桔梗利咽排痰；里饮化热成脓见浊涕、浊痰，加生薏苡仁、败酱草清热排脓；痰气交阻而咳逆、胸闷，加厚朴，取桂枝加厚朴杏子汤之意；湿疹、痤疮，加当归、赤小豆利湿活血等。现在我们回头再来看文章一开始的医案，患者就诊时主要表现为“发热，头痛，身痛”提示为有太阳表证，“口干、苔黄”则提示有阳明里证，案中未交待出汗情况，但从冯老处方以大青龙汤中用麻黄18g，推测患者应该是无汗，整体来看方证对应，但用药后未出汗，反而增加腹痛一症，究其原因是药房未备生姜。该患者请冯老诊治之前已发热很长时间，而且采用西药发汗、大汗出，故机体津液缺乏，若单纯用发汗之品则“汗出乏源”，冯老大青龙汤中生姜常用至15g，其不仅助麻桂解表，同时又与大枣、炙甘草配伍以道健胃生津，以资汗源，因此生姜的应用在本方中尤为重要，不可或缺。
|
