|
冯世纶教授医案 患者林某，女，42岁。因月经量大7年，本月加重而慕名求治。既往子宫肌瘤病史10年，2018年手术摘除，术后仍月经量不减，西医先后予达英-35序贯疗法、清宫治疗，仍未效，遂转服中药，先后求治于两位中医专家，连续治疗近4年，lmp5月23，量大如崩，血红蛋白6.4克，经当地住院止血治疗后血止。 20220621初诊，刻下：恶风、汗出多，盗汗，经期更甚，口中和，膝下冷，大便急、日1行，漏尿，夜尿1-2行，阴吹，寐差。苔白腻，脉细。 20220628二诊，汗出、盗汗均减而未已，恶风，口微干，双眼干涩，喜热饮，腰以下冷，6月24号经行，仍量大，伴腰腹痛、血块。恐于经崩，近3天自服达英35。苔白腻，脉细。嘱患者停服达英35。 20220705三诊，初服经血减，服药4天经量再大，下血块，近2天再次自服达英35，现量减，有血块。汗出、盗汗显减，腹痛已，仍口干，自觉左胁下拘紧，仍阴吹，大便急，日1行。舌淡苔白，脉细弦数。再嘱患者停服达英35。 20220712四诊（网诊），7月6号停服达英35后经量再大，诉下大血块多，今天经量稍减，腹痛轻，自觉身体轻快，仍汗多，盗汗，恶风寒，口干已，阴吹已，大便日1，急，夜寐安。舌淡苔白。 20220719五诊，服药5剂，经止，近日有少量黄色分泌物，时有少腹痛，口微干，汗出减六成，近2日无盗汗，发落多，左半身酸，关节冷痛。舌暗淡苔白，脉细。 20220806微信咨询笔者，8月3号经至，现经行第四天，昨量始大，嘱其服用7月12号处方，7付。后告知，本次月经7天净。 20220819六诊，本次月经量减，血块减，无腰腹冷痛，恶风汗出亦减，盗汗已，时身热面赤，口干眠差，肘关节痛、腰冷，易惊，发落多，仍感乏力，时有漏尿。苔白，脉细。 20220827七诊，肘关节痛显减，恶风汗出皆减，发落减，面赤已，仍口干，足底冷。苔白浮黄，脉细。 辨六经、方证同前，上方增白附片45克先煎。七剂。嘱经期停药。 20221004八诊，8月31号经至，经期未服任何药物，量多较前减，8天净。体力增，汗出减，身热不显，肘关节痛减，盗汗轻，口干，自觉晨起目肿，坐车微恶心，纳差，健忘，足冷。今日见红。舌淡苔白浮黄，脉细。 辨六经、方证同前，上方增炮姜15克，苍术15克，七剂。 按：临床月经量大经西医妇科清宫术、雌孕激素序贯疗法，常可获得满意疗效。本案经系统西医、中医治疗而迁延七年确实少见，经方九诊而获显效，实属不易，体现了胡希恕-冯世纶经方医学理论体系先辨六经即辨方证的实效性、科学性。 本案中，前四诊辨为太阳阳明太阴合病，其后三诊辨为少阴阳明太阴合病，最后两诊辨为厥阴病。患者初诊情绪激动，叙述繁杂、诸症百出，冯老抓住症状，汗出恶风，盗汗，口中和，辨为太阳表证夹饮，即外邪里饮，以桂甘龙牡为主方据症合方化裁，表里双解、除烦；二诊恶风甚，患者说：“风一吹就透了”，入黄芪解表实表；亡血、亡汗日久而为失精家，不必见失精、梦交，调方桂枝加龙牡汤，和营卫，补气血，敛浮阳；漏尿、阴吹，为里虚寒，合用肾著汤以温里化饮；每诊据证化裁：经期腹痛，血块，为淤血合桂枝茯苓丸、当归芍药散；经血量大不止，则用胶艾汤、柏叶汤；五诊经血止，关节冷痛明显，提示陷入阴证，为少阴病，转二加龙牡汤为主方，附子逐渐加量到45克；八诊现纳差、恶心，示半表半里证，综合他症辨为半表半里阴证即厥阴病，予神合方收功。不过多考虑前因后果，直准当下之证候，遣方用药稀松平常却建奇功。患者求治经水如崩，治疗中关节痛、多汗、恶风畏寒、易惊不寐等症均获改善，整体机能同步恢复。 本案思考 1,有关定法 “定法”这一概念由胡希恕先生率先提出，并在《胡希恕讲伤寒杂病论》中明示了合并病的四大定法：其一，太阳阳明合病，先表后里，不可先治里；其二，太阳太阴合病，急则救其里；其三，三阳合病治从少阳；其四，外邪里饮必同治。本案迁延数年不愈，亦可佐证，不遵从定法必陷于坏病而贻患无穷。 2，有关表证之阴阳 《经方医学讲义》中有明确叙述：病位反应在表的一类阳性证候的统称，就是表阳证，即太阳病；病位反应在表的一类阴性证候，是表阴证，即少阴病。就是说，太阳病、少阴病都是表证，只是阴阳相对而已。理论虽明，而遭遇复杂病证亦或难断。案中首诊，有师兄问，患者病久体弱，脉细，明显恶风寒，为什么不考虑少阴病？师曰：初诊用药力求简单，尤其是复杂病证，避免繁杂，更有利于后期的判断。这令笔者想到，伤寒论209条，大、小承气汤之辨，欲知之法，先少于小承气汤，而不能冒冒失失的就用大承气汤。此同为欲知之法，以观后效。 3，有关中西医结合 中西药同时使用，往往会相互干扰，本案中患者不规律的自行服用达英35，在前期治疗中，出现经期延长不无干系。若此时放弃治疗，焉有而后的桴鼓之效。冯老曾说，治病该西则西，该中则中，应就疾病和患者本身情况综合分析而定，中西医结合并不是中西药物的简单叠加。 4，有关经方 冯老并非专攻妇科一门，依然可以治愈妇科顽疾，无疑得力于仲景之学也。老师继承胡希恕先生学术思想，认为经方医学的发展历程是从单方方证到复方方证，再到六经辨证、方证相应的学术理论体系；其学术传承是从《神农本草经》到《汤液经法》，再到《伤寒杂病论》，经方非特指某方，而是运用六经八纲辨证的医学理论体系，是中医的原创思维。具体实施，就是先辨六经继辨方证，求得方证对应而治愈疾病。 5，辨方证是辨证尖端 《胡希恕讲伤寒杂病论》：中医治病有无疗效，关键在于方证是否准确。然方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细观而熟记之。本案中需要鉴别的主要方证：桂甘龙牡汤、桂枝加龙牡汤、二加龙牡汤。 桂甘龙牡汤 伤寒论118条：火逆，下之，因烧针烦躁者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 冯老在《经方六经类方证》解读：本方是桂枝甘草汤加龙牡而成。太阳表证，治疗应用发汗的方法，而误用火攻、下法治疗，导致表证未解，津液已伤，出现烦躁不安等情况宜用本方。冯老临床使用颇多，加苓术更助化饮，堪为老师最为常用的处方之一。本案每诊均可见桂甘龙牡加苓术汤的影子，外邪里饮贯穿于始终。 桂枝加龙牡汤 《金匮要略，血痹虚劳病脉证并治》第8条：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 《经方六经类方证》冯老解读：失精家，指久病津虚、精气虚者，泛指大汗、亡津液、亡精血等虚劳证。这些患者大都呈上实下虚证候，后世称之为心肾不交之证。下虚则寒，故少腹弦急、阴头寒；上实则热，故目弦发落。脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精等症之脉应，皆为虚损的证候。因此，在临床上脉见芤动微紧，则可知男子患梦遗、失精，女子患梦交，还治男女老幼和慢性病出现的心神症状。用桂枝汤和营以调气血，加龙牡镇动悸而敛浮越。属太阳阳明合病证。 二加龙牡汤 《小品方》：虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤。《经方医学讲义》：主治较桂枝加龙牡汤方证，精伤表虚更甚，机能不足，又见里有虚热者，属少阴阳明合病证。临床冯老多保留桂枝，疗效甚佳。 笔者体会，以太阳表证伴见烦躁、惊悸为主症宜桂甘龙牡汤；太阳表证、气血亏虚并见而伴烦躁、惊悸宜桂枝加龙牡汤，冯老说：“男子可见阴头寒、女子则腰臀冷寒，而不是必见失精、梦交”；以上情况又见发落、骨痛、遗精则二加龙牡汤为宜，个人理解可以把桂甘龙牡汤作为方根，据证化裁，呈一方二法之妙。 随笔：近日随访因疫情疏于诊治，稍有反复，仍总体向愈，血红蛋白升至10克。后期复诊都是满心欢喜，最后两诊更是说，要不是带亲属就诊，都觉得可以不吃药了，经期不需卧床、可正常劳作。初诊的声泪俱下却不时浮现… …我们不探讨西医治疗，患者说接受中医治疗先后近四年，即使记忆有所偏差，看着患者手中厚厚的处方签，没办法不相信这场战役的旷日持久、患者的执着与无奈，粗粗略过，固涩止血，清热凉血，益气养血，滋肾填精… … 不一而足，可谓传说中的百治不效。患者自己说：我四十出头，怎么像纸糊的呢。 临床这种情况却非少见，貌似虚劳，却不耐大补，往往越补越重，其根本就是未识表证。侍诊中常会遇到，辗转而至的患者，老师从不做评论，耐心倾听患者叙述，仔细问诊，始终谦逊温和：我们再看看，试一试吧。 遇患者问病，老师只简单做答，甚至直言解释不清。《胡希恕讲伤寒杂病论》中亦有讲到，近代中医过于注重解释，而西医只是该解释的解释。医学根本在于治病救人，刻意解释难免陷于深文周纳，玄空推理。 胡希恕-冯世纶经方医学理论体系舍五行脏腑而不用，在于两者根本不同的理论体系渊源，盲目互参，往往概念混淆。愿同道师兄一门深入，谨记“表里阴阳，赅括万病，伤寒杂病，辨治无殊”。 |
|
|
来自： wangming72 > 《中医妇科 妇科肿块》
