中药在慢性肾脏病患者中的临床应用
慢性肾脏病（Chronic kidney disease, CKD）是世界范围的高发性疾病，2012年研究显示我国CKD患病率为10.8%，由于缺乏有效治疗药物，其中约10%患者进展至终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）[1]，严重影响患者生存和生活质量。中医药学是中华民族的伟大创造，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。中药作为我国传统药物，在CKD的治疗中发挥着举足轻重的作用。一项多中心RCT研究显示，与ACEI抑制剂（贝那普利）相比，中药明显改善CKD3期患者的肾功能，且其副作用较少[2]。另有研究显示，中药在改善CKD患者临床症状、纠正钙／磷代谢失衡等方面疗效确切[3,4]。2022年，台湾一项大数据研究显示，使用中药（黄芪-当归-大黄-丹参）的患者，其进展至ESRD及死亡率明显降低[5]。香港一项回顾性队列研究显示，增加中药治疗比单纯西药治疗，能更好维持CKD患者肾功能稳定，但高钾血症的发生率升高（8.1%vs.2.7%）[6]。
可见，中药对CKD的疗效肯定，能延长CKD进入ESRD而进行肾脏替代治疗的时间，但高钾血症是中药治疗CKD过程中需重视的问题。
钾离子是机体重要电解质，在维持神经、肌肉、心肌细胞正常功能中起重要作用。高钾血症的出现对机体有严重危害，可出现恶性心律失常甚至心脏骤停而危及生命。传统观点认为高钾血症指血清钾离子浓度>5.5mmol/L。随着血钾水平与心血管事件、死亡风险等相关研究逐渐完善，目前国内外相关指南和专家共识，如《KDIGO肾脏疾病血钾异常管理讨论会共识》（2019版），《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识（2020年）》、《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》（2021版）[7-9]等，都建议将血钾管理窗口前移至5.0mmol/L，即将血钾>5.0mmol/L定义为高钾血症，使血钾管理目标更加严格。
不同研究关于CKD患者使用中药与发生高钾血症的观点各异，因此两者间的关联需要进一步分析研究。随着现代中药研究技术方法的进步，中药含钾量及作用机理逐渐被揭示，这将更好指导中药在CKD患者中的应用。
中药可能引起高钾血症的原因分析
中药含钾量分析
中药样品中钾的检测方法有原子吸收光谱法和等离子体光谱法，不同检测方法及样品的不同形态、产地、部位等，都影响中药的含钾量[10,11]。王宇晖等[12]对308味中药水煎剂含钾量检测结果显示：含钾量较高的中药（>0.5mmol/），包括大青叶、马齿笕、白豆蔻粉、茵陈、旱莲草、鸭跖草、半边莲、紫花地丁、金钱草、蒲公英、细辛、淡竹叶、红花（含钾量从高到低排序）；大部分含钾量在0.01-0.19mmol/g之间；含钾量<0.01mmol/g的中药包括青礞石、石决明、珍珠母、天竺黄、紫石英、蝉蜕、磁石、琥珀、代赭石、龙骨、浮海石、茯苓（含钾量从低到高排序）。该研究同时显示，中药含钾量因取材部位不同而异，全草、花和叶子入药的中药含钾量较高，以根、茎、动物昆虫、矿物等含钾量较低，其中根的含钾量最低。
中药的类保钾利尿剂作用
某些中药如泽泻、益母草、茯苓等具有利尿消肿作用，常被临床用于浮肿的患者。随着中药药理研究显示，它们具有类螺内酯式保钾利尿作用而引起血钾升高[13]。泽泻可通过直接作用于肾小管的集合管，抑制钾离子排泄，同时抑制钠离子的重吸收而产生利尿作用[14]。益母草的主要成分为益母草水苏碱和益母草碱，此两种生物碱可增加Na+的排出，减少K+的排泄，提示益母草有保钾利尿作用[15]。茯苓主要有效成分为茯苓素，后者在体外可竞争醛固酮受体，体内可逆转醛固酮效应而不影响醛固酮的合成，从而起保钾排钠排水作用[16]。
中药煎法影响水煎剂中钾含量
研究显示，不同煎煮法对果实、矿物类等中药水煎剂的药钾含量无明显影响；对花草类中药水煎剂药钾含量的影响有统计学意义[12]，其中水煎剂中药钾水平从低到高依次为：后下10分钟<浸泡液<旺火30分钟<久煎<煎煮2次。因此，容易出现高钾血症的患者，建议煎煮中药时，花草类中药饮片后下10分钟，忌久煎，更要避免2次煎煮。关于中药不同煎煮法对患者血钾水平影响的研究，目前未见相关报道。
除中药外致高钾血症的因素
近期多项研究显示，某些服用中药的患者出现高钾血症，与联用的西药相关。后者包括：非选择性β受体阻滞剂，氨基酸静脉注射剂，过量的地高辛，非甾体类抗炎药，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，钙调神经磷酸酶抑制剂，保钾利尿药等[17-18]。此外醛固酮功能低下，大剂量肿瘤化疗药物致细胞破坏，大量输注库存血等也是引起高钾血症的因素。
降钾药物为中药治疗CKD保驾护航
2020年《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》[8]指出用于降低血钾的药物主要为：
①利尿剂：通过促进肾脏排钾，对严重CKD患者作用有限，容易引起血容量不足加剧肾功能进展。
②阳离子交换树脂：目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，促进钾离子从粪便中排出。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。
③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠：在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度，可长期稳定血钾且安全性好。
中药是治疗慢性肾脏病的重要措施，为避免高钾血症风险，需每月监测血钾，必要时可以考虑联用新型钾离子结合剂进行长期的血钾管理。随着长期血钾管理观念的普及，临床积累更多长期使用口服降钾药的经验，中药引起高钾的难题会有更多的解决方案，即能兼顾中药给CKD患者带来的益处，也能减少高钾带来的风险，进一步推广中药在CKD患者中的应用，使更多患者获益。
何强 教授
医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师
浙江省中医院重点学科（血液净化学）学科带头人,肾脏病重点实验室主任
中国医师协会肾内科医师分会常务委员
中国康复医学会肾脏病康复专业委员会副主任委员
中国中西医结合学会肾脏病分会青年副主任委员
中国医师协会康复专业委员会肾康复专业委员会副主任委员
国家卫健委现代医院管理智库战略规划和运营管理专委会委员
浙江省创新学科（肾脏免疫学）学科带头人
浙江省康复医学会肾脏病康复专业委员会主任委员
中国实用内科学杂志、中华肾脏病杂志、中华医学杂志、中华外科学杂志、中国中西医结合杂志的编委；
参考文献：
[1]Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet, 2012,379:815-22.
[2]Wang YJ, He LQ, Sun W, et al. Optimized project of traditional Chinese medicine in treating chronic kidney disease stage 3: a multicenter double-blinded randomized controlled trial[J]. J Ethnopharmacol, 2012, 139(3):757-64.
[3]芮国华.养肾排毒法治疗慢性肾功能衰竭82例临床分析[J].辽宁中医药大学报,2009,11(2):107.
[4]冯青,万毅刚,蒋春明,等.中药延缓慢性肾功能衰竭进展的机制和效果[J].中国中药杂志,2011,36(9):1122-1128.
[5]Chen YC, Chen HT, Yeh CC, et al. Four prescribed Chinese herbal medicines provide renoprotection and survival benefit without hyperkalemia risk in patients with advanced chronic kidney disease: A nationwide cohort study [J]. Phytomedicine, 2022, 95:153873.
[6]Chan KW, Chow TY, Yu KY, et al. Effectiveness of Integrative Chinese-Western Medicine for Chronic Kidney Disease and Diabetes: A Retrospective Cohort Study[J]. Am J Chin Med, 2022, 50(2):371-388.
[7]Clase CM, Carrero JJ, Ellison DH, et al. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference [J]. Kidney Int, 2020, 97(1): 42-61.
[8]中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志, 2020, 36(10): 781-92.
[9]中国围透析期慢性肾脏病管理规范专家组. 中国围透析期慢性肾脏病管理规范 [J]. 中华肾脏病杂志, 2021, 37(8): 690-704.
[10]董顺福,刘沾,董宏博,等.丹参等11种中药金属元素含量测定及聚类分析研究[J].光谱学与光谱分析,2006,26(11):2150-2154.
[11]陈耀琼,吴忠.五种常用活血化瘀中药微量元素的含量比较[J].广东药学院学报,1996,12(1):53.
[12]王宇晖,楼正青,陈筱凡.常用中药水煎剂含钾量分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(9):531-532.
[13]梁青.含泽泻、茯苓类中药水煎剂引起药源性高钾血症临床分析[J].健康必读杂志,2021:289.
[14]沈映军.中药药理学[M].第2版.北京:人民卫生出版, 2011: 39l.
[15]晁志,马丽玲,周秀佳.益母草中生物碱成分对大鼠的利尿作用研究[J].时珍国医国药,2005,16(1):11.
[16]邓刚民,许津.茯苓素:一种潜在的醛固酮受体拮抗剂[J].中国抗生素杂志,1992,17(1):34.
[17]徐蜀远,季晓丽.药源性高钾血症[J].国外医药(合成药生化药制剂分册),2001,22(6):367-369.
[18]陈庆淑,汪小惠,王带媚,等.中药引起高钾血症药学分析[J].中国中医药信息杂志,2019,26(4):133-135.
审批编号: CN- 106687 有效期至：2023年11月29日
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