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经验积累(2022.12.7):才2厘米的肺磨玻璃结节也会远处转移!磨友们要不要瑟瑟发抖?

 名剑96t9rwg5ek 2022-12-07 发布于浙江

网络交流病例:

前言:其实我真的非常想不写这篇微信文章,因为病例的病情发展远超预期,而且很可能会造成磨友们的恐慌。但一来把这个病例分享给我的影像科同道希望我能做些分析;二是这种情况也是给广大结友以及同道有非常强的警示作用,提醒我们慎重对待。所以思考再三,觉得仍还是作一次分享。我们知道磨玻璃结节为表现的早期肺癌,发展慢,生物学行为惰性,很少会有转移。甚至许多研究和文章都说只要有贴壁亚型,预后就都非常不错,即使腺泡或乳头为主的早期肺癌,如果含有贴壁亚型的,5年生存率就在96.6%以上

但今天这例,来颠覆了!


病人女性,58岁,发现肺结节已经3年了,我不知道为什么2019年刚发现时为什么没有手术,而今年做PET-CT与头颅MRI都已经确定有颅内广泛转移了,怎么又去上海某医院做了肺切除手术。期间曲折我不知道,我们也不深究,我们来分析她的病情。

先来看今年8月份的胸部CT病灶影像:

上面的图像大概是两个病灶,但挨得很近,否则怎么会连续层面已经逐渐变小了后又明显起来呢?但术后病理没有区分,所以不知道是同一处,还是两处。这个病灶密度虽低,但瘤肺边界较清,整体轮廓清楚,有血管贴边(桔色箭头),也有血管穿行(后半部分的结节,中间有点状高密度)。肿瘤是肿瘤范畴的,但仅从密度来看,风险不高,能随访。大概会判断为不典型增生可能性大点,鉴于有血管征,真最后是原位癌或微浸润性腺癌也不意外。

上图这个病灶是非常典型的浸润性腺癌的影像表现,总体密度呈混合磨玻璃,有明显实性成分(粉色箭头),有多支血管进入(桔色箭头),有明显的胸膜牵拉(蓝色箭头),瘤肺边界与轮廓清楚(红色箭头),有血管走行改变(绿色箭头)。但如果只看影像,给人的感觉虽必为浸润性腺癌,但应该以贴壁为主型,恶性程度低,手术要做,但估计仍是早期,甚至如果不是因为前面也有病灶,如果按我以往的想法,楔切加淋巴结采样也可以考虑。

这个病灶其实2019年时就有,同道有发我对比的图像,我们来看看:

左边是2019年的,右边是2022年的,近3年,虽有所进展,但从病灶本身似乎进展不算厉害。

但颠覆我们认知的是病人做了PET-CT与头颅MRI均示颅内有转移!

以上是术前的检查,示颅内多发转移灶。病人在上海某医院进行了肺切除手术,病理报告如下:

主病灶是浸润性腺癌,直径2厘米,腺泡型40%,贴壁型30%,乳头型30%。次病灶是微浸润性腺癌。看这病理亚型,也不差呀!为什么居然转移了呢?而且后续治疗情况经了解,基因检测也是阳性的,但是口服靶向化疗药物治疗效果很差,颅内的转移病灶进行性进展。12月初头颅MIR复查如下:

这个病例的情况同道分享给我的就是这些。当然这是个令人十分揪心的病例,磨玻璃结节才2厘米,居然远处转移了,而且病理上也没有高危亚型,贴壁还有30%呢!如果回头来年,我想我们能找的蛛丝马迹只有以下这点是与常理不太符合的,或者指向病灶恶性程度容易会较高:病灶密度不高,影像上表现为磨玻璃为主,但分叶征、胸膜牵拉,血管进入均十分明显!若是贴壁为主,侵袭性弱的肿瘤,一般不至于有这么强的收缩力与血供的需要如此旺盛。当然这也只是这么事后猜测或考虑而已,因为实在找不出理由这种病灶会有这么恶性的行为。

当然是不是这意味着前文提到的研究结论就不可靠呢?那也不是。因为该研究的入组病人是:接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌(即中度侵袭性肺腺癌)、病理确证无淋巴结和无远处转移者(N0M0)、以及肿瘤最大经不足3cm者。此例是术前已经有转移的,并不能按照该研究的评估预后的。

感悟:

这个病例给了我们非常糟糕的心情,但痛定思痛,通过这个病例有哪些是值得我们注意的呢?

1、纯磨玻璃结节风险低,能随访,但混合磨玻璃绝不能轻言没有风险,认为也一样可安全随访,而是要警惕再警惕,特别是大于1厘米以上的应该引起重视;

2、影像上表现为典型恶性特征的磨玻璃结节,如果位置靠边,相对可以积极点局部切除以去除风险,尤其是病灶在1厘米以上,或随访有所增大增密的情况下。试想此例,如果2019年时就手术,会不会预后完全就不一样?

3、病灶不大,密度不高,反而远处转移,其实说明其生物行为与普通肺癌相比不一样,有其特别之处,可能它们对目前常规的治疗手段的反应也是不如一般病人的,预后更差;

4、其实磨友们也不必瑟瑟发抖的,因为临床上这种情况的病例真的非常少见。而且纯磨玻璃结节的更不必恐慌,混合磨玻璃结节的要相对重视一些。概率的事,怎么说呢?坐飞机还可能失事呢!不能凡事都往最坏想。

5、行医之路,越走越会碰到意外情况,经验需要不断积累,凡事没有绝对。医生是一辈子需要总结和学习的。唯有脚踏实地,不断从临床工作中总结提炼,反思回顾分析,以期误诊错判尽量少些再少些,虽然绝不可能杜绝。我想尽了努力,其他只能听天由命。作为患者或家属,何尝也不是如此?

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