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骨科精读 | 髋关节置换术后脱位怎么办?这几个技巧保存好!

 Zhaojunchao404 2022-12-07 发表于天津
全髋关节置换术(THA)是当今骨科和创伤外科领域最成功的手术之一。对于髋关节骨性关节炎患者,它可以显著缓解疼痛,改善生活质量,增加中长期活动能力。然而,全髋关节置换术后的并发症对患者和外科医生来说都是非常具有挑战性的。术后并发症发生率为2%~10%。包括无菌性松动(36.5%)、感染(15.3%)、全髋关节脱位(17.7%)。

初次全髋关节置换术后脱位的风险约为2%。翻修和植入物置换手术后,脱位率高达28%。患者特有的风险因素包括高龄、伴随的神经疾病和依从性有限。与手术相关的危险因素包括植入物位置不当、软组织张力不足和缺乏手术经验。全髋关节置换术后不稳定的治疗应遵循标准流程。

流行病学

全髋关节术后脱位是翻修手术的主要原因之一。目前,每年进行的髋关节手术中约有8%至12%是翻修手术,其中11%至24%用于治疗全髋关节脱位。在国际文献和登记中,关于初次全髋关节置换术后的年脱位率的数据从0.2%到10%不等。

最近的研究,包括对苏格兰国家关节成形术登记处1996年至2004年间14314个THA的分析,记录了1.9%的脱位率。据报道,翻修和植入物交换手术后脱位率高达28%。在一系列10500例初次全髋关节置换术中,Woo和Morrey的研究指出59%(196个髋关节)脱位发生在术后三个月内,整体77%(257个髋关节)发生在第一年内。

在另一研究中,在他们的患者群体中(19680例初次髋关节置换),术后发生脱位513例,其中32%为术后5年以上的晚期脱位,复发率为55%(13例)。术后第一个月内脱位的累积风险为1%,第一年内脱位的累积风险约为2%。

病因和分类

全髋关节脱位是指两个人工关节部件之间的关节接触完全丧失。它代表了那些通过植入假体来建立的单个髋关节力学的失败。在这里,目的是实现骨盆和股骨之间的最佳负荷转移,以及关节的正常多轴向活动和最佳肌肉功能。

从技术上讲,这些生物力学要求可以通过稳定的假体定位、重建杯外展和前倾、柄前倾、重建髋关节旋转中心、偏移量和腿长来满足(图1),也可以通过使用保留肌肉的外科技术来满足。如果不满足这些生物力学要求,可能会导致机械功能障碍,导致髋关节置换术后不稳定。

图1:全髋关节置换术后的骨盆X光片。为了恢复髋关节运动学,假体定位的特点是牢固的骨支持,重建杯外展(1)和前倾(2),柄前倾和重建髋关节旋转中心,偏移(3)和腿长(4)

对于THA脱位,重要的是要区分触发事件是否构成了足够的创伤,或者更确切地说,是日常的和可控的运动。关于植入时间的信息有助于区分早期脱位(即在最初的6个月内)和晚期脱位(通常是由于材料故障)。

图2:髋臼假体松动导致左侧全髋关节脱位的X线片。在这个病例中,假体感染导致髋臼假体松动和继发性脱位。

图3:延长的假体头。延长假体头部用于改善全髋关节置换术的软组织张力,从而提高其稳定性。它们的特点是在头颈部交界处有一个肩部(箭头),根据髋臼部件(杯)的位置和运动程度,可以使肩与杯的边缘相撞,从而促进假体头部从杯中举起。

根据机械因素,分为3种脱位方向:

Cranial dislocation-外展肌过度倾斜,外展肌功能不全,聚乙烯磨损脱位,并伴有延长的髋关节内收。

背侧脱位(Dorsal dislocation)-关节杯前倾或后倾不足,关节过度松弛,原发或继发性撞击,屈曲髋关节内旋和内收或深度屈曲脱位

前脱位(anterior dislocation)-柄和杯的过度联合前倾,关节过度松弛,原发或继发撞击,伸展的髋关节的外旋和内收。

全髋关节置换术后脱位方向

A)对于过度向前(前倾)张开的髋关节

b)伸展的髋关节的外旋和内收可能导致脱位。

C)在杯位(外展)过陡和外展肌功能不全的情况下

d)伸展的腿内收可能导致脱位。

E)对于过度向背侧(后倾)张开的髋关节

f)屈曲髋关节的内旋和内收可能导致脱位。

患者本身的危险因素

关节稳定性的关键因素之一是肌肉和关节囊。相应地,神经肌肉疾病患者,如脑瘫、肌肉营养不良和痴呆,以及帕金森氏症患者,脱位发生率高达每年5% - 8%。对于80岁以上的患者,脱位风险增加归因于肌少症、本体感觉丧失和摔倒风险。

同样,在这些患者群体中,不依从性更普遍,因为脱位和促进髋关节活动的因素,如髋关节深屈或内旋转,并未严格避免。因此,即使没有具体程序的错误,也可能导致脱位。对于女性是否构成THA脱位的危险因素存在一些争议,Wetters等人的研究和对1998年至2003年苏格兰国家关节置换术登记处收集的数据的分析没有发现女性脱位率的显著增加,尽管女性的THA总体比率更高。

相反,导致脱位风险的高影响因素包括髋关节的解剖变化,通常伴随先天性髋关节发育不良或代谢性骨疾病、快速进展的炎症性关节病以及股骨头坏死。既往骨折或涉及髋关节的外科手术明显增加脱位的风险。

既往脱位、假体周围骨折、脓毒性或无菌性松动后的翻修性全髋关节置换,由于有时严重的软组织创伤、广泛的瘢痕、异位骨化和髋臼或股骨骨丢失,脱位率高达28%。在术前风险评估中,外科医生应特别注意患者特有的风险因素,并在知情同意讨论中强调这些因素。

手术相关因素

手术相关因素THA脱位的手术相关危险因素可分为:手术入路、髋臼和股骨假体的位置、软组织张力和外科医生的经验。大量研究表明,髋关节后入路(包括外旋转肌和后关节囊的脱离)与外侧、前外侧或前入路相比,发生脱位的风险更高。

一项荟萃分析包括超过13000例初次全髋关节置换术,随访时间至少为12个月,计算出后入路的脱位率为3.23%,而经外侧入路和前外侧入路的脱位率分别为0.55%和2.18%。

相反,髋关节外侧经臀肌入路与臀中肌部分脱离或大粗隆骨折导致外展肌功能减弱的风险增加有关。这一机制被认为约占THA脱位的36%。髋关节置换术中假体的位置对人工关节的稳定性特别重要。

尽管髋臼和股骨杯的定位都取决于个人的解剖需求,但Lewinnek发表的外展角为40±10°、前倾为10 ~ 20°的脱位稳定杯位在国际上被认为是可取的。在一项研究中,Wines等人要求外科医生在术中估计髋臼和股骨假体的对齐情况,并将这些估计结果与术后CT扫描测量结果进行比较。

当外科医生在术中估计髋臼假体前倾角在10°到30°之间时,只有45%的假体实际上在这个目标范围内。在股骨假体对齐的情况下,外科医生在术中估计93%的病例在15°~20°之间,而CT扫描测量范围为15°~45°,71%的假体柄在目标范围内。

虽然增加全髋关节脱位风险的假体位置是一个与手术相关的因素,可能是可以避免的,但它受术中位置、患者特定的解剖情况、关节周围肌挛缩、腰骶连接处定位不良和肥胖以及外科医生经验的影响。研究表明,随着外科医生手术次数的增加,全髋关节脱位的风险显著降低。

治疗

脱位总是需要医疗干预,因为在没有麻醉的情况下,非专业人士不可能进行自我复位或复位。因此,立即入院是至关重要的,最好是在进行关节成形术的地方。体检时,患肢变短,并显示旋转不良。

在记录和记录病史时,应询问患者是否有足够的创伤或导致脱位的运动顺序。此外,应该探讨这一事件是首次脱位还是复发脱位,以及初次关节置换术进行了多长时间。最初的X线片应该包括骨盆的正后位,如果可能的话,第二个平面,以排除假体松动或假体周围骨折。除X线片外,每一次全髋关节脱位均应进行炎症检查,以排除假体关节感染;此外,应进行关节抽吸加细胞计数,尤其是晚期脱位,因为与败血症松动的符合率较高。

如果传统的放射学检查结果不能确定植入物的错位或便秘,CT扫描可以对假体的定位进行三维评估。在伴发血管和神经压迫的情况下,立即复位是必要的。随后,在动态透视下观察骨盆-粗隆软组织及脱位机制。

股骨头可伸缩性超过1厘米提示骨盆-粗隆功能不全。在复位后获得运动稳定,可以开始保守治疗,包括作业治疗和物理治疗。商业上可用的矫形器的有效性,主要是限制屈曲和内收,尚未得到科学证据的支持。然而,这些设备为患者和医生提供了一定程度的安全性;因此,可以与患者公开讨论它们的使用。动态透视显示不稳定的患者应接受翻修手术。

在急性脱位的情况下,是否尝试进行明确的翻修手术,或者是否倾向于两阶段手术,将取决于医院的结构。对于软组织功能不全的患者,通过增加偏移量、股骨柄到髋关节旋转中心的距离,可以在不延长腿的情况下增加软组织张力。此外,还可以使用诸如包膜缝合、筋膜收紧和附着管的使用等技术,以及这些技术的组合。头部与颈部的比例应该始终得到优化。

对于复发性脱位的患者,一般应考虑手术翻修的选择。如果出现部件定位错误,则需要进行部件更换。在有肌肉或协调缺陷的患者中,可以使用三极头系统,允许移动的聚乙烯杯在骨锚固窝内和假体头部移动。当假体的颈部与聚乙烯嵌体接触时,这种设计能够通过移动髋臼假体中的嵌体来使关节重新对中。

法国文献报道三极杯系统被成功地用作脱位风险增加的患者的主要治疗方法;然而,由于缺乏足够的磨损行为研究数据和假体内脱位的可能性(头部和嵌体的断开),该方法尚未被普遍采用。在髋关节翻修手术中,这种植入物的缺点是它提供了有限的模块化,并且不允许用螺丝钉加强杯状锚定。由于它们的失败率很高,带有圆形、过半球形头部封闭的约束式嵌体或卡扣式杯子很少使用。

全髋关节术后脱位的诊断和治疗流程图

总结

全髋关节置换术后的脱位对患者来说是极其痛苦的。他们对自己的人工关节失去了信心,并可能会因为这一结果而责备外科医生。因此,预防脱位是必不可少的。除了术前风险评估,这还包括适当的手术技术,优化假体对齐,软组织平衡和头颈比,以及足够的手术经验。全髋关节置换术后不稳定的治疗应遵循标准化操作。

文献:Dargel Jens,Oppermann Johannes,Brüggemann Gert-Peter et al. Dislocation following total hip replacement.[J] .Dtsch Arztebl Int, 2014, 111: 884-90.


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