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第64条 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。 课前思考： 1.新加汤证的身疼痛与麻黄汤证的身疼痛，在病机上有何不同？ 2.为什么加芍药生姜各一两？能否加芍药生姜各三两？ 第64条 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。 “发汗后，身疼痛，脉沉迟者”，太阳病用汗法是正治，发汗前身体未必疼痛，发汗后出现身疼痛，与发汗前本有身体疼痛，在病机上大有不同。太阳病伤寒证，“必恶寒，身疼腰痛，骨节疼痛”，此为不通则痛，是实证疼痛。发汗之后，代谢产物被排泄出去，身体就不痛了。太阳病中风证，发热汗出，发汗之后，脉静身凉。如果患者素体津液亏虚，或发汗不如法，以至于“大汗淋漓，病必不除”。此时的疼痛不是外邪所致，而是因为津液亏虚，不能濡养肌肤腠理，这种身体疼痛称为“不荣则痛”，是虚证疼痛。不通则痛是实性的不通，如同河道被堵塞，船过不去。不荣则痛是虚性的不通，如同河道水流很浅，船浮不起来。很多人平时不运动，某天心血来潮，开始长跑或走万步，然后全身疼痛，休息好几天都恢复不过来，这时候就可以用新加汤治疗。放化疗后浑身疼痛，没有外邪，就是射线或化疗药物耗损津液引起的疼痛，也可以用新加汤治疗。 “脉沉迟”，与“尺中迟”不同，脉沉迟是寸关尺三部皆沉迟，尺中迟是只有尺脉迟滞，寸关不迟滞。这里的脉沉迟不能用脉沉主里，脉迟主寒来解读。人体组织结构分为五层，“皮、脉、肉、筋、骨”，广义的脉沉要压到肉、筋、骨才能摸到，这里的脉沉迟压到脉就可以摸到，相对于摸到皮就有的脉浮而言，摸到脉才有也是脉沉，而且三部脉皆沉，三部脉都脉行迟滞。这里的脉沉迟是与脉浮紧相对比，发汗后，身体疼痛，如果脉浮紧，说明汗出不及，表邪未解，可以再汗。如果脉沉迟，说明汗出太过，表邪已解，不可再汗，而是要补虚。柯琴曰：“沉为在里，迟为在脏”，阴血不足的时候，人体优先供应五脏用血，四肢肌肤全部靠后，所以经脉中血行缓慢滞涩。中医理论就是如此，相对圆融，因为选取的参照物不同，得出的结论也不同。 学伤寒要灵活，最忌刻舟求剑，“脉沉迟”也是如此，前提很重要，“发汗后，身疼痛”的“脉沉迟”是新加汤证，“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟”，伴见“手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者”，是麻黄升麻汤证。“下利，脉沉而迟”，伴见“面少赤，下利凊谷者”，是通脉四逆汤证。 “桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之”，吴谦注：“今发汗后，身虽疼痛，脉见沉迟，是荣卫虚寒，故宜桂枝新加汤，以温补其荣卫也”。联系上条“以荣气不足，血少故也”，可见新加汤也是补荣血之方。《伤寒论》中，如果小补阴，姜、草、枣，如果大补阴，参、草、姜、枣，《重订通俗伤寒论》中有一张参草姜枣汤，培元养正。清代伤寒大家柯琴认为“发汗后身疼是表虚，不得更兼辛散，故去生姜，沉为在里，迟为在脏，自当远斥阴寒，故去芍药。独存甘温之品以和营，更兼人参以通血脉，里和而表自解矣”，应该改为“桂枝去芍药生姜新加人参汤”。这种观点值得商榷，我们从芍药和生姜两个方面展开讨论。一、芍药，《素问·阴阳应象大论》：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”，芍药甘草，苦甘化阴，去芍药则偏重桂枝甘草辛甘化阳，药物整体走表阳，补卫气。加芍药三两则成桂枝加芍药汤，药物整体走太阴，治疗腹痛。人体组织结构分为五层，“皮、脉、肉、筋、骨”。发汗后身疼痛是荣血亏虚，不能濡养经脉所致，加芍药一两，相对于桂枝三两，芍药变成四两，气血仍在体表，但是从太阳进入少阴，从肌肤进入血脉，引人参培补之营血进入血脉，直达病所。二、生姜，柯琴只是考虑到生姜的发汗作用，却没有考虑生姜补津液的作用，更没有思考阴阳的关系。徐灵胎著《医贯砭·阴阳论》：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。发汗后，津液亏虚，脉行迟滞，桂枝汤调和营卫，阴阳双补，加芍药生姜各一两，人参三两后，桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草苦甘化阴的平衡结构被打破，阴药的权重加大。“无阳则阴无以生”，生姜为阴中阳药，有发汗的作用，既可以补津液，又可以布散阴津，加生姜一两，变成四两，将参草枣等阴药推出去，相当于为阴津提供了动力。其次，生姜是治疗身体疼痛的主药，减量则身痛不除。生姜四两，宣卫气以助营血，“营行脉中，卫行脉外”，营卫和则身痛除。 “人参三两”，人参有补气津的作用，加人参可以使“脉沉迟”脉起有力。在脏腑学说中，心主血脉，心脏功能虚弱，血脉中气津不足则脉行迟滞，表现为“脉沉迟”。心脏不能推动血脉循行，代谢产物停留于血脉之中，干扰皮肤下的神经系统，就会感觉疼痛，表现为“身疼痛”。桂枝提供动力，人参提供营养，心脏搏动有力，加快血脉循行的速度，代谢产物被排出，则脉起有力，身体不痛。人参有强脉的功效，贯穿整本《伤寒论》，炙甘草汤中，加人参二两补益心气，又称复脉汤。少阴篇通脉四逆汤中，“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”，即使是严重到脉不出，加人参则脉出。所谓“新加”者，人参也，芍药、生姜俱是桂枝汤原有之成分，只有人参是新加药物，扩张血脉，脉起沉迟。 人参养荣，治疗荣血不足，被后世中医发扬光大，比如人参养荣汤就是治疗荣血不足，脾肺气虚，惊悸健忘，食少无味的名方。人参败毒散、参苏饮是治疗荣血不足，虚人感冒，发热恶寒，肢体酸痛、气短懒言的名方。清代伤寒大家汪琥在解读白虎加人参汤时说：“此汤惟正气虚而邪气微者宜之，若邪气甚者，不敢轻加人参也”，以至于民间医生口口相传，感冒期间不能用人参，因为人参有补益作用，有留邪之弊。从新加汤来看，这种观点显然是错误的，素有心脏病的老年人，患了感冒，全身酸痛，不能发汗，几无可用之药，新加汤是可以考虑的处方。有些人大热、大汗、大渴、脉洪大，白虎加人参汤，一样用到人参。小柴胡汤、桂枝人参汤，其中都有人参，可见感冒不能用人参的说法是无稽之谈。 将息法：“右六味，以水一斗二升，微火煮取三升，去滓，分温服，如桂枝法”。桂枝汤以水七升，本方以水一斗二升，同样是煮取三升，本方所需时间几乎要翻倍，可见在仲师的年代，人参就要久煮取味。服药后的将息法，与桂枝汤完全一样。 |
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