ICU病房内，患者发生血小板减少该如何分析？

近年来，血小板减少越来越受到 ICU医护的关注与重视。血小板减少是ICU病房内危重症患者常见的并发症，尤其是重症感染患者，可作为病情严重程度的独立危险因素及病情预后的观察指标。当患者血小板计数小于50×109/L，可能导致出血事件风险增加，增加临床治疗的困难，诱发潜在疾病爆发，促使病情进展，延长患者ICU停留时间，甚至增加患者的死亡风险。

危重症患者病情十份复杂，多种因素均会导致血小板减少，那么患者发生了血小板减少我们该如何分析病因呢？

危重病血小板减少的机制常概括为血液稀释，各种原因导致血小板破坏或消耗增加和( 或) 生成减少，血小板分布异常以及免疫相关因素导致，危重病患者常常会有多个危险因素同时存在。

1.脓毒症导致血小板减少

脓毒症是目前 ICU 病房内患者死亡的首位原因。血小板减少与脓毒症严重程度密切相关，表现为血小板越低，患者APACHEⅡ评分越高，病死率越高。脓毒症相关血小板减少的可能机制有以下几个方面：

a. 细菌、病毒、真菌等微生物感染直接损伤机体骨髓巨核细胞，抑制其功能，导致血小板生成减少；

b. 细菌及其代谢产物可以激活补体，释放凝血酶使得血小板破坏增多；甚至有些患者可产生血小板抗体，进一步加剧血小板破坏；

c. 重症感染时炎症因子、内毒素可促进血小板活化，激活内源性凝血途径，血小板聚集、粘附增加，抑制纤溶系统，加剧微循环血管内血栓形成，出现弥散性血管内凝血，血小板消耗增多；

d. 脓毒性休克后会立即给予液体复苏治疗，导致血液稀释。在治疗方面，主要针对病因，尽快控制感染。对于有出血症状的患者，紧急输注血小板，同时也可使用TPO及TPO-RA药物，对血小板计数的恢复及病情的控制具有一定的积极作用。

2.药物因素导致血小板减少

ICU 中药物因素导致血小板减少为不可忽视的因素。药物本身或代谢物可直接刺激机体，诱发自身免疫，产生药物相关性抗体，通过抗原抗体反应，破坏血小板。已有研究发现抗血小板药物、抗凝治疗与血小板减少发生有关，而应用肝素抗凝治疗所致的血小板减少是最严重的一类。肝素诱导血小板减少症( heparin induced thrombocytopenia，HIT) 指应用肝素过程中或近期使用肝素时发生血小板减少，同时伴有或不伴血栓形成的高凝状态。HIT 发生机制分为非免疫介导和免疫介导，非免疫介导途径血小板下降幅度小，持续时间短，一般无症状; 免疫介导途径血小板下降明显，伴动静脉血栓形成。抗生素是ICU中应用最广泛的药物，也是导致血小板减少的主要药物。文献报道利奈唑胺、氟康唑、注射用头孢哌酮/舒巴坦、卡泊芬净、万古霉素、注射用两性霉素B脂质体等均可导致血小板减少，头孢哌酮舒巴坦在导致血小板减少药物中的构成比为3.58%，高龄、营养不良、重症感染及有创操作时发生率更高。药物诱发的血小板减少症须监测血小板变化，存在高风险因素的患者，尽量避免与其他引起血小板减少的药物联用。若血小板计数低于50 × 109 /L或有明显出血倾向需结合临床停用相关药物。

3.特殊治疗导致血小板减少

CRRT治疗与血小板减少

国内有研究显示，行CRRT期间新发的血小板减少主要与骨髓抑制有关，CRRT治疗过程中平均 47.8% 降到最低点，下降到最低点的时间大约5天，停止CRRT后血小板可以恢复，时间平均为2.5天，所以做CRRT前需了解血小板的数量。接受了CRRT之后血小板进一步的下降，医护人员要考虑是否是CRRT本身引起的，还是存在其他引起血小板减少的疾病，如：脓毒症、HIT 和其他药物相关血小板减少。

其他因素分析

ICU里面治疗心源性休克往往用的是VA-ECMO，VA-ECMO持续的剪切力对血小板的损耗和长时间的抗凝会导致血小板减少，ECMO CRRT会使血小板减少的情况更加恶化，并且会延长血小板的恢复时间，同时也要考虑膜肺、脓毒症、出血和药物相关等因素引起的血小板减少。所以使用ECMO时，患者血小板应该在50~150×109/L之间。另有研究显示，重症患者手术后血小板明显下降，血小板下降程度可作为术后评估患者病情预后的观察指标。

#结语#

ICU里出现血小板减少的患者，往往是多因素造成的，首先判断血小板减少的原因，从血小板的生成减少、消耗增加、破坏增多及血小板稀释性减少等方面考虑。炎性介质、免疫因素、药物作用及特殊治疗等均会导致血小板减少，要明确导致这一变化的主要原因，针对病因采取临床治疗措施。除对症输注血小板外，TPO及TPO-RA药物为临床常用的升高血小板的药物可使患者血小板快速恢复至安全范围/正常值，对患者预后起到非常好的帮助作用。

参考文献：

【1】 Greinacher A, Selleng S. How I evaluate and treat thrombocytopenia in the intensive care unit patient. Blood, 2016,128(26):3032-3042.

【2】 van，'t，Veer，Corneli． The role of platelets in sepsis［J］．Thromb Haemost，2014，112: 666-667．

【3】 Vincent JL, Castro P, et al. Watanabe E. Thrombocytopenia in the ICU: disseminated intravascular coagulation and thrombotic microangiopathies-what intensivists need to know. Crit Care, 2018,22(1):158.

【4】 Zarychanski R, Houston DS. Assessing thrombocytopenia in the intensive care unit: the past, present, and future. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2017,2017(1):660-666.

【5】 杨九一，顾健． 药源性血小板减少症机制研究进展［J］． 中国医院药学杂志，2013，33( 22) : 1874-1877．

【6】 邬步云，龚德华，徐斌，等．连续性静脉-静脉血液滤过治疗中血小板减少的发生率和危险因素分析［J］．肾脏病与透析肾移植杂志，2014，23( 2) : 121-127．

【7】 罗辉遇，谢长江，刘卫江，等． 大手术重症患者血小板计数的变化及临床意义［J］． 国际医药卫生导报，2006，12 ( 2 ) :13-15．

转自： E路恒睿