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既往英文版入路： 桡骨前侧入路（HENRY入路） 桡骨前侧人路可以良好而安全地显露桡骨全长,显露桡骨近端1/3有损伤骨间后神经的危险。但前路可以骨膜下剥离旋后肌,并用其来保护该神经,避免危险的发生。同样,术中注意放置拉钩的位置,避免向后放置拉钩将神经直接压在烧骨上,因为骨间后神经可能在桡骨颈远端的桡骨粗隆对侧水平与骨直接接触。这一人路首先为Henry所描述,故名Henry切口。 桡骨前侧入路的适应证如下: 1.桡骨骨折切开复位和内固定术。 2.桡骨骨不连的植骨和固定术。 3,桡骨截骨术。 4.桡骨骨肿瘤的活检和治疗。 5,桡骨慢性骨髓炎的死骨摘除。 6,桡骨粗隆的前侧显露。 本节介绍一种显露桡骨全长的手术入路,通常仅根据需要而显露一部分。 患者体位 患者仰卧、患肢置于上肢手术台上。上臂上气性止血带,充气前不要完全驱血,保留一些静脉血在前臂内可使血管更容易辨认。最后将前臂旋后(图4-1)。 体表标志与切口 体表标志 肱二头肌腱 该腱长而紧张,位于肘前肱桡肌内侧。 肱桡肌 它是一块丰满的肌肉,与桡侧腕长、短伸肌共同起于肱骨外上髁。这3块肌肉构成“三合一活动块”、向下走行于旋后的前臂外侧。 桡骨茎突 当手在解剖(旋后)位时,它位于桡骨外侧的最远端。 切口 自肱二头肌腱外侧的肘屈侧皮肤横纹,向下直至桡骨茎突,作一直切口,切口长度视手术需要显露的程度而定(图4-2)。 神经间平面 远端神经间平面位于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间,前者为烧神经支配,后者为正中神经支配(图4-3)。近端神经间平面位于肱桡肌和旋前圆肌之间,前者为桡神经支配,后者为正中神经支配。 浅层显露 沿皮肤切口切开前臂深筋膜,找到下行的肱桡肌的内侧缘,在肱桡肌和桡侧腕屈肌之间扩展平面。在近端,这一平面位于旋前圆肌和肱烧肌之间(图4-4)。注意肱烧肌内侧缘在前臂下行可达前臂相当远的部位。在肘部该肌几乎占前臂宽度的一半。 沿上述肌间隙向远近两端分离，找出位于肱桡肌深面并与之一起移动的桡神经浅支。在肘关节稍下方,肱桡肌接受若干桡动脉分支(桡返动脉)供血。结扎切断这些分支后就可比较容易地将肱桡肌向外侧牵开(图4-5)。注意对血管分支要结扎,不要撕裂,以避免术后血肿形成。 在前臂中部桡动脉位于肱桡肌深面,与切口的内侧边缘十分靠近。它有两条伴行静脉,如果止血带充气前不完全驱血,极易看到。通常要游离烧动脉并向内侧牵开,以获得较深层肌肉的充分显露,特别是在这一人路的近端和远端(见图4-5)。
桡神经浅支是前臂的感觉神经,也在肱烧肌深面经过。要保护好该神经,因为损伤后会在手术部位出现疼痛性神经瘤(见图4-5)。要将它与肱桡肌一并向外侧牵开。 深层显露 近端1/3部 顺着肱二头肌腱找到其在桡骨粗隆处的附着点,在此肌腱外侧有一个小的滑囊,将它切开就可以到达桡骨干的近端部分。桡动脉在此处位于肱二头肌腱的内侧并且比较表浅,因此手术时要在该肌腱的外侧进入(图4-6)。 桡骨近端1/3被旋后肌所覆盖,骨间后神经在此穿过该肌进人前臂背侧骨筋膜室。 骨间后神经是这一手术入路唯一易受损的重要结构。前臂充分旋后,将骨间后神经向外侧和后侧牵开,使其远离手术区域,同时显露烧骨前侧的旋后肌附着点(图4-7)。 沿旋后肌宽阔的附着缘切开,向外侧作肌肉的骨膜下剥离(见图4-7)。将旋后肌向外侧牵开,骨间后神经在视野内清晰可见。但操作必须十分小心,不要过度牵拉此神经,否则会引起神经的功能性麻痹。旦骨间后神经发生了功能性麻痹,其恢复十分缓慢,常常需要6-9个月。还有一点要注意,由于约25%的患者的骨间后神经紧贴于桡骨颈后侧,因此不要将拉钩置于桡骨颈的后侧,以免将骨间后神经直接压在桡骨上造成损伤。 中1/3部 桡骨中1/3的前面被旋前圆肌和指浅屈肌所覆盖。要到达烧骨前侧,需要使前臂旋前,以显露烧骨外侧的旋前圆肌止点(图4-8,见图4-6)。切断肌肉止点,向内侧作骨膜下剥离,尽量保护软组织以利于对骨折进行准确的复位和固定。用同样的方法剥离烧骨前侧的指浅屈肌起点(图4-9)。
远端1/3部 拇长屈肌和旋前方肌均起自桡骨远端1/3的前面。要显露桡骨,需将前臂部分旋后,在拇长屈肌和旋前方肌的外侧切开烧骨的外侧骨膜。然后继续向远端分离,将两块肌肉向内侧牵拉,将它们从桡骨上剥离开(图4-10)。 危险 神经 骨间后神经在旋后肌内围绕桡骨颈走行,因此最容易受损伤。确保安全的关键是正确地从烧骨旋后肌的止点处剥离下此肌肉。只有当前臂充分旋后,旋后肌的止点才能充分显露。一旦开始骨膜下剥离,骨间后神经就相对安全了,但过度牵拉仍可引起神经的功能性麻痹(见图4-7、4-13)。 桡神经浅支在前臂走行于肱桡肌的深面,游离并向外侧牵开由3块肌肉组成的“三合一活动块”时容易受损(见图4-5)。如果过度牵引,桡神经浅支也可发生功能性麻痹。因此术中牵拉神经时一定要小心,术前要告诉患者术后早期可能会出现桡神经浅支皮肤支配区暂时性的感觉异常。 血管 桡动脉在前臂中段于肱桡肌深面走行。桡骨前侧入路手术中在下述两种情况下容易损伤: 1.游离肱桡肌时,要辨认和保护好烧动脉。上止血带后桡动脉会变得很细,但其两条伴行静脉是它最好的解剖标志(见图4-5)。 2,在切口近端,桡动脉走行在肱二头肌腱的内侧。为避免在该部损伤烧动脉,手术要在肱二头肌腱的外侧进行(见图4-13)。 桡返动脉在肘关节下方起自桡动脉,进入肱桡肌之前分为前组和后组,分别走行于桡神经浅支的前面和后面。显露时要想游离烧动脉和桡神经浅支,必须结扎这些动脉支(见图4-9、4-12)。 如何扩大切口 桡骨前侧入路能够显露桡骨全长,向远端延长可显露腕关节。尽管可以向近端延长到肘关节和肱骨的前外侧,但很少有情况需要作此延长。
肱桡肌 起点:肱骨外上髁峰上2/3。止点:桡骨茎突。运动:屈肘关节,前臂旋前与旋后。神经支配:烧神经。 指浅屈肌 起点:肱骨内上髁,肘关节内侧韧带,尺骨冠突内侧缘,连接尺骨冠突和桡骨前斜线的纤维性腱弓。止点:中节指骨掌侧面。运动:屈曲近侧指间关节,掌指关节和腕关节。神经支配:正中神经。 拇长屈肌 起点:桡骨前面中部。止点:拇指远节指骨。运动:主要屈曲拇指。神经支配:骨间前神经。 旋前方肌 起点:尺骨掌侧面下1/4。止点:烧骨外侧面下1/4。运动:使前臂轻度旋前。神经支配:骨间前神经。 掌长肌 起点:肱骨屈肌总腱起点。止点:掌腱膜。运动:轻度屈腕。神经支配:正中神经。 指深屈肌 起点:尺骨前面上3/4。止点:远节指骨。运动:屈曲远侧指间关节,近侧指间关节,掌指关节和腕关节。神经支配:正中神经和尺神经。 尺侧腕屈肌 起点:有两个头。肱骨头起自肱骨内上髁屈肌总腱起点,尺骨头起自尺骨鹰嘴内侧缘和尺骨皮下缘的上3/4。止点:钩骨和第5掌骨。运动:屈腕关节,使腕关节尺偏。神经支配:尺神经。 |
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