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柳少逸，名岸，以字行。山东栖霞东林人。为已故名老中医柳吉忱主任中医师爱子，栖霞名医牟永昌、中国数术学大师陈维辉之高足。幼承庭训，长有师承，家学渊源。 鳖甲煎丸是金匮要略中的方剂，今天学习柳少逸老先生对于鳖甲煎丸的临床应用。 1.鳖甲煎丸药物组成 鳖甲6g，乌扇1.5g，黄芩1.5g，柴胡3g，鼠妇1.5g，干姜1.5g，大黄1.5g，芍药2.5g，桂枝1.5g，葶苈子0.5g，石韦1.5g，厚朴1.5g，牡丹2.5g，瞿麦1g，紫葳1.5g，半夏0.5g，人参0.5g，□虫2.5g，阿胶1.5g，蜂窝2g，赤硝6g，蜣螂3g，桃仁1g。 为末，取煅灶下灰50g，清酒300mL，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎，为丸，如梧子大，空腹服七丸，日三服。 2.渊源、功效及临床应用 本方出自《金匮要略·疟病脉证并治》，书中曰：“病疟，以月一日发，当十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。” 《金匮要略心典》曰：“天气十五日一更，人之气亦十五一更，气更则邪当解也。否则三十日天人之气再更，而邪自不能留矣。设更不愈，其邪必假血依痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多，而不嫌其峻，一日三服，不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。”《金匮要略论注》曰：“药用鳖甲煎者，鳖甲入肝，除邪养正，合煅灶灰所浸酒去瘕，故以为君。小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤为三阳主药，故以为臣。但甘草嫌其柔缓而减药力，枳实破气而直下，故去之。外加干姜、阿胶，助人参、白芍养正为佐。瘕必假血依痰，故以四虫、桃仁合半夏消血化痰。凡积必由气结，气利而积消，故以乌扇、葶苈子利肺气。合石韦、瞿麦消气热而化气散结。血因邪聚而热，故以牡丹、紫葳而去其血中伏火、膈中实热，为使。”由此可见，鳖甲煎丸具扶正祛邪、软坚消痰、理气活血之用。其应用极为广泛，除用治疟母外，还可用于多种原因引起的肝脾肿大、子宫肌瘤、卵巢囊肿及胸腹腔其他肿瘤。余尚以鳖甲煎丸易汤治疗肾病水肿，疗效亦可。 3.医案举例 (1)产后感染案 梁某，女，29岁，1977年7月23日初诊。 产后行房，遂致感染。带下恶臭难闻，腹痛拒按，体温持续在38℃～39℃间，腹部膨胀，弥漫性触痛，口苦咽干，心烦易怒，大便干结，小便赤黄，舌苔黄腻，脉弦数。 此乃湿热瘀毒结于下焦，络脉瘀阻之证，故予以鳖甲煎丸易汤化裁。 处方：柴胡20g，黄芩12g，射干12g，炙鳖甲10g，鼠妇10g，大黄10g，桂枝12g，赤芍15g，芦根20g，葶苈子10g，石韦10g，瞿麦10g，丹皮12g，红参10g，制半夏6g，土元15g，露蜂房6g，凌霄花10g，芒硝6g，地龙12g，红藤15g，虎杖15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，重楼15g，当归15g，生姜10g，大枣10g。水煎服。 另予生大黄30g，芒硝10g，醋元胡15g，五倍子10g，苍术15g，黄柏15g，研末，淡醋调糊，敷脐中与脐下。 服药10剂，腹痛腹胀悉减，带下已少，大便通，小便利，仍予上方继服。又服药10剂，诸症悉除。 (2)黄疸案 王某，女，71岁，2011年11月29日初诊。 1个月前全身出现黄疸，曾去省市多家医院就诊，未愈，今来诊。肝、胆、胰、脾、双肾彩超检查示：肝脏大小形态可，被膜连续，实质回声均匀，血管纹理清晰，门静脉不宽，肝内外胆管未见扩张。胆囊大小形态可，壁厚粗糙，腔内透声可。胰脾形态、回声正常。双肾大小形态可，右肾中部实质内探及大小约3.1cm×2.8cm囊性回声。超声波检查提示：①胆囊炎性表现；②右肾囊肿。现症见胸胁苦满，伴右胁痛，口苦，咽干，咳嗽，小便黄，大便干。既往有慢性气管炎病史。舌红略暗，苔薄白微黄，脉沉弦而数。 辨证：枢机不利，肝胆湿热，气化失司。 治法：通达枢机，调和营卫，清利湿热。 方药：鳖甲煎丸易汤化裁。 柴胡30g，黄芩15g，红参10g，姜半夏12g，桂枝15g，炒白芍15g，酒军10g，厚朴10g，丹皮15g，虎杖30g，重楼20g，红藤30g，土元15g，地龙10g，水蛭10g，鼠妇10g，芦根30g，葶苈子15g，炒王不留15g，川牛膝15g，瞿麦10g，石韦10g，凌霄花10g，射干10g，当归10g，川芎10g，天花粉10g，炒苍术12g，茵陈30g，炮山甲3g(研冲)，制香附10g，夏枯草10g，生姜10g，大枣10g。水煎服。 2011年12月5日复诊：患者口苦诸症减轻，原气管炎症状服药后愈，二便调。黄疸较前减轻，仍宗原意施治。上方加郁金12g，槐耳10g，续服30剂，病臻痊愈。 (3)水肿案 张某，男，63岁，2012年5月20日初诊。 胸闷、气短、头晕伴食欲不振、下肢浮肿半月余。 患者自述2006年劳累后出现头晕，并伴头痛、恶心、呕吐、意识不清等症状，休息后头晕症状缓解，患者及家属未予重视，亦未进一步检查与治疗。此后间断出现头晕症状。2008年10月份，患者干农活时突然出现头晕，呈持续性，并伴有胸闷、气短、恶心，无呕吐，随即昏倒，休息后自行清醒，后就诊于某医院，测血压为250/90mmHg，行相关检验及检查，诊断为双侧肾上腺增生、高血压病，予以口服降压药物治疗，效果不佳。2010年8月自觉头晕症状加重，就诊于某医学院附属医院，查肌酐231μmol/L，尿素氮22.6mmol/L，并行相关检查，诊断为高血压病、左肾萎缩、左肾动脉狭窄、CKDⅢ期，给予拜新同、海葵肾喜胶囊、呱唑嗪等药物治疗，血压控制一般。2012年1月开始头晕症状较前明显加重，胸闷、气短、心慌症状也较前加重，查肌酐269.2μmol/L，尿素氮20.7mmol/L，给予左旋氨氯地平、氯沙坦等药物治疗，效果不佳。此后上述症状呈进行性加重，近半月患者感胸闷、气短、头晕、食欲不振较前明显加重，为求进一步治疗于今日来诊，以“慢性肾功能不全、高血压病”收入院。 诊断：水肿。 辨证：肾元不足，枢机不利，气化失司，湿浊内郁，肾络瘀阻。 治法：调达气机，益气活血，祛湿化浊，利水消肿。 方药：鳖甲煎丸合五苓散易汤化裁。 炙鳖甲12g，柴胡12g，黄芩10g，红参10g，竹茹15g，桂枝12g，炒白芍12g，赤芍12g，酒军10g，厚朴10g，芦根15g，葶苈子10g，萹蓄15g，石韦10g，瞿麦15g，射干10g，凌霄花10g，三七10g，鼠妇10g，当归15g，川芎15g，补骨脂10g，云苓20g，猪苓15g，炒泽泻30g，炒白术15g，车前子30g(包)，黄芪30g，知母10g，炒桃仁12g，红花12g，丹参15g，丹皮10g，茯苓皮20g，水牛角10g，仙灵脾12g，生姜10g，大枣10g。水煎服。 同时，以大黄50g，芒硝30g，牡蛎30g，五倍子15g，炒栀子30g，当归50g，川芎30g，车前子30g，共为细末，敷神阙穴，每日1次。 上方加减服药42剂后，诸症消失，查肌酐、尿素氮等指标在正常范围，续服14剂出院，嘱每日服金匮肾气丸、桂枝茯苓胶囊善后。 (4)肺癌案 胡某，男，60岁，2011年5月11日初诊。 患者因发现颈部淋巴结肿大两月余在某医学院附属医院诊断为左肺低分化腺癌广泛淋巴结转移、慢性萎缩性胃炎及Ⅱ度骨髓抑制，遂在该院行化疗，化疗后患者全身乏力，口淡无味，晚间口干，纳食不佳，睡眠差，入睡困难，自述病前每天睡眠三四个小时，巩膜黄染，舌暗，白苔，舌下静脉迂曲粗大，脉细微数。 诊断：肺痿，痰核。 辨证：枢机不利，气化失司，痰瘀交结。 治法：通达枢机，调和营卫，化气通脉，豁痰散结。 方药：鳖甲煎丸易汤加味。 炙鳖甲15g，炮山甲6g，柴胡15g，黄芩10g，红参12g，姜半夏10g，桂枝15g，炙白芍12g，酒军6g，黄芪30g，穿破石30g，黄精15g，厚朴10g，芦根30g，葶苈子12g，射干10g，凌霄花10g，当归15g，白薇15g，白英15g，三七10g，地龙12g，鼠妇10g，石韦12g，萹蓄12g，赤灵芝12g，槐耳12g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，九节茶10g，八月札10g，干蟾皮10g，海藻15g，生姜10g，大枣10g。水煎服，每日1剂，早晚分服。 同时，予以紫龙膏外敷颈部淋巴结肿大处。 处方：紫草10g，枯矾10g，樟脑10g，儿茶10g，龙血竭10g，炒苍术10g，黄柏10g，芦荟10g。 制用法：紫草用香油炸枯，去渣取油备用。后七味共研细末，每次10g，研入六神丸10粒，以紫草油调敷患处。 以上方加减服用汤剂3个月，辅以紫龙膏外用，患者颈部淋巴结消退，全身无不适症状。 (5)胃癌术后案 刘某，女，30岁，2012年3月23日初诊。 胃切除术后月余。患者1年前因饮食不规律，时常出现胃脘部胀闷不适，有烧灼感，曾做钡餐透视检查示“胃炎”，服药物治疗未见明显好转。1个月前因胃部烧灼感加重，到某医院做胃镜检查示胃癌，予以手术切除。因体质较差，未行化疗。患者面色萎黄，纳食呆滞，心下痞满，口苦咽干，胸胁苦满，睡眠可，二便尚调。舌质淡红，苔白，脉弱。 诊断：心下痞(胃癌术后)。 辨证：脾胃虚弱，胃津不足，胃络失养，孙络瘀阻。 治法：健脾和胃，养阴通络。 方药：鳖甲煎丸易汤化裁。 炙鳖甲10g，柴胡10g，黄芩10g，姜半夏6g，红参10g，桂枝15g，炒白芍15g，炒白术12g，云苓15g，灵芝12g，黄芪15g，土元10g，炙何首乌10g，瞿麦10g，射干10g，葶苈子10g，干蟾粉6g(研冲)，黄精10g，九节茶15g，百合10g，天龙3g，凌霄花10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，莱菔子10g，白英10g，白薇15g，绞股蓝15g，生姜10g，大枣10g。水煎服。 上方服用30剂，诸症大减，因病去非一日之功，调以下方继服。 红参6g，炒白术10g，云苓10g，灵芝15g，黄芪15g，土元10g，桂枝15g，炒白芍12g，炙何首乌10g，黄精12g，九节茶15g，百合10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，白英10g，白薇15g，绞股蓝15g，炒苡米15g，炒山药15g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g，饴糖10g。水煎服。 上方续服120剂，心下痞悉除。
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