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灰指甲是甲癣的俗称，该病主要是指皮肤癣菌侵犯患者的甲板或甲下组织引起的感染。酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌也可以导致灰指甲。目前，临床上已经把凡是由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称为甲真菌病。这些真菌侵犯人的指(趾)甲后可引起甲板的增厚或萎缩、变脆、凹凸不平, 并可造成甲分离、甲破损、甲的颜色混浊等不同形式的损害。甲真菌病大多是由足癣继发感染而引起的, 只有极少数是由于指(趾)甲受伤后感染了真菌而引起的。由于甲板的组织致密, 一般药物不易渗透, 且甲板的生长速度极慢(指甲的生长速度每天为0.1 毫米, 旧指甲的更新时间一般在1～2个月左右；而趾甲的生长速度更慢, 旧趾甲更新的时间至少需要半年以上) , 故治疗甲真菌病的疗程比较长。加上长期治疗该病的花费较多, 而且对患者的身体有一定的副作用, 并可影响患者进行治疗的依从性, 故灰指甲目前已成为临床上的难治之症。 近年来 , 许多抗真菌的新药、特药不断出现,无论是口服的还是外用的都比以往的老药疗效更可靠、应用更简便、不良反应少。因此,灰指甲患者只要能在专科医生的指导下进行足够疗程的治疗, 就可以得到康复。目前,临床上治疗灰指甲仍然存在的问题主要是:老药在工薪阶层的人群中仍然占有很大的市场,新药尚未普及,很多患者不能合理地利用老药或新药进行治疗。面对这些问题, 医生需要在权衡该病患者的病情和经济条件后, 为其制定合理的个体化治疗方案。那么, 该如何治疗灰指甲呢? 一、进行系统治疗。进行系统治疗的药物主要有: 1.伊曲康唑胶囊:该药是三唑类第二代广谱抗真菌药物, 具有抗菌谱最广、高度选择性、强效、安全等特点, 尤其适合没有做真菌培养试验的灰指甲患者使用。用该药治疗灰指甲时患者可采用短程冲击疗法,即每次于饭后口服200 毫克, 每天服2 次, 服药7天为一个疗程, 治疗一个疗程后应停药21天。灰指甲患者需服用该药2～3个疗程； 灰趾甲患者需服用该药3～4个疗程。由于灰指甲病的复发率较高, 故该病患者在停用伊曲康唑胶囊后可应用外用药物进行局部治疗。伊曲康唑胶囊的副作用主要是可使用药者出现胃肠道的不良反应, 长期使用该药的患者还可出现水肿、排尿困难、头痛、皮疹、皮肤瘙痒、血清谷丙转氨酶升高、低血钾等病症。另外, 利福平、苯巴比妥、苯妥英钠等药物可降低伊曲康唑在人体内的血药浓度, 故应避免将这些药物与该药合用。而华法林、地高辛、环孢素A与伊曲康唑一起使用时可产生协同作用, 故同时应用这些药物时应酌减伊曲康唑的用量。孕妇应忌服伊曲康唑。 2. 特比萘芬片: 该药是一种具有广谱抗真菌活性的丙烯胺类药物, 它有疗效高、毒性低的特点。其用法是: 每天晚上口服250毫克, 连服7 天后可改为隔日服1 次。灰指甲患者需服用该药6～12 周, 灰趾甲患者需服用该药3 个月以上, 也可连服6～8 周。一般来说, 灰指甲患者对特比萘芬片的耐受性良好, 最常出现的不良反应是一过性的胃肠道症状。此种反应多出现在服药后的第1周。有些该病患者服用特比萘芬片后可偶发荨麻疹或其他皮疹或出现口腔异味。虽然特比萘芬片对患者肝肾功能的影响较小, 但肝肾功能不全的患者仍应减少50%的用量。利福平、苯巴比妥、苯妥英钠可降低特比萘芬在人体内的血药浓度, 应避免将这些药物与该药合用。西咪替丁可抑制特比萘芬在人体内的清除率, 从而可提高其药效, 故该药与西咪替丁合用时应酌减其用量。此外, 特比萘芬不宜与避孕药一起使用, 因为容易造成避孕失败。孕妇应忌服特比萘芬片。 3.氟康唑: 该药是三唑类第三代广谱抗真菌药物, 具有疗效高、肝毒性极小、无致畸作用、安全指数高等特点。但由于用氟康唑治疗灰指甲的疗效不如伊曲康唑, 治疗的周期亦长于伊曲康唑, 所以在临床上使用氟康唑的时候比较有限。其用法是: 每次口服150 毫克, 每周服一次, 可连服3～9 个月。也可每次口服100 毫克, 隔日服一次, 应连服3 个月。双氢氯噻嗪可使氟康唑在人体内的血药浓度提高40%, 两药合用时应酌减氟康唑的用量。氟康唑是三唑类抗真菌药物中出现不良反应最少的一种, 服用该药的患者偶可有胃肠道不适、头痛、皮疹等不良反应。孕妇、儿童应慎用该药。 二、进行局部治疗。进行局部治疗的方法主要有: 1.手术拔甲疗法: 病甲少、甲板已明显蛀空、甲分离破坏严重的患者, 可考虑通过手术拔除病甲。拔除病甲后必须认真清除残留在甲床上的病变组织, 同时要注意保护甲母,否则会影响指(趾)甲的生长。待创面愈合后患者还要及时地涂抹抗真菌的外用药, 如咪唑类软膏(克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑) 或特比萘芬软膏、环吡酮胺软膏、5%的碘酊、5%的水杨酸软膏等。在实施手术拔甲疗法的同时, 该病患者可在短期内选服伊曲康唑胶囊、特比萘芬片、氟康唑胶囊中的一种进行治疗, 这样可大大提高该病的治愈率, 并能防止该病复发。服用抗真菌药物的疗程不应少于3 个月。 2.尿素拨甲疗法: 该病患者可先用防水胶布把病甲四周的皮肤保护好, 再将40%的尿素膏或复方尿素膏制剂(由40%的尿素、12%的乳酸和6%的柳酸配制而成) 涂于病甲上, 并涂上溶甲药物, 然后用半透明的赛璐粉赛璐玢赛璐玢（cellophane）覆盖, 最后再用纱布覆盖, 用胶布固定。每隔3～4 天或1 周换药1 次, 用药2～3 次即可使病甲变软, 进而使甲板和甲床分离, 然后用剪刀将甲板剪成两半, 用止血钳拔除病甲, 并刮清基底处的病变组织, 然后选择上述抗真菌药同时内服和外用, 疗程一般不得少于3 个月, 直至新甲全部长出。 3.刮甲疗法: 该病患者每天可先用温水将病甲泡软, 再用锋利的小刀或锉刀尽量刮去或锉去病甲, 或先在病甲上涂抹麦克苏液, 待药液晾干后, 再用小刀或锉刀轻刮病甲, 以病甲不出血或不疼痛为度。然后在病甲上涂抹10%～30%的冰醋酸、8%的环吡酮胺软膏或5%的碘酊, 直至新甲长出为止。待病甲削净后, 患者仍应选服上述抗真菌药中的一种进行治疗, 服药的疗程一般不得少于3个月。
4.单一外用药疗法: ①外用5%的阿莫罗芬搽剂(商品名罗每乐) : 该药适用于病变未累及甲根的轻中度灰指甲患者, 其抗菌谱广、渗透力强、使用方便、疗效可靠。涂抹该药后可在患者的甲板上形成一层防水膜,使病变部位能长时间地保持有效的抑菌浓度。该药起效快, 在用药24个小时内可穿透患者的甲板, 从而可发挥杀灭真菌的作用。该药可每周涂抹1 次, 灰指甲患者应连续涂抹6 个月, 灰趾甲患者则应连续涂抹9～12 个月。有极少数患者在涂抹该药后可在局部出现轻度的烧灼感。孕妇和准备怀孕的患者应禁用该药。②外用8%的环吡酮胺擦剂: 该药适用于患甲数目少、病变的面积小、无甲根受累的轻度灰指甲患者。该病患者可在用药的第1 个月内隔日涂药1次, 在第2 个月内可每周涂药2 次, 在第3 个月内可每周涂药1 次, 疗程一般不超过6 个月。少数患者在使用该药后会偶见病甲的四周皮肤发红、脱屑。孕妇、哺乳期妇女和儿童不宜使用该药。需要注意的是, 灰指甲患者在使用上述两药前应先将受感染病甲的游离端尽可能地剪去, 并用厂家提供的锉刀将病甲尽可能地磨净, 以利于药物的渗透, 从而可提高治疗的效果。 综上所述, 病情较轻的灰指甲患者可进行局部治疗, 可以外用治疗该病的新药5%的阿莫罗芬擦剂或8%的环吡酮胺搽剂,因为这两种药物的疗效最好、应用简单方便, 而且患者使用这两种药物进行治疗的依从性也较高。当然该病患者还可以使用价格较便宜的咪唑类软膏、5%的碘酊、5%的碘化钾、30%的冰醋酸或40%的尿素软膏进行局部治疗。病情较重和进行局部治疗无效的灰指甲患者则必须服用抗真菌药物进行系统治疗。临床上常用的该类药物以伊曲康唑、特比萘芬的疗效为最佳。但由于这两种药物的价格昂贵, 在临床上的应用不是很广泛。另外, 许多常见的皮肤病如银屑病、手部湿疹、扁平苔藓、斑秃等患者的甲板也可表现为“灰指甲”的特征, 所以这些患者在进行治疗前一定要做真菌学检查, 以明确诊断, 避免误诊和误治。由于甲板的生长速度极慢, 灰指甲患者在疗程结束后一般不能马上看出来是否已治愈, 宜观察2～3 个月左右等旧甲换成新甲后方可判断其疗效, 然后再决定是否有必要继续进行治疗。需要指出的是, 灰指甲患者在治疗期间应定期复查肝肾功能, 而且一定要在医生的指导下用药, 千万不能自购药物进行治疗。 |
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