短气未必都是虚 胸痹半表半里实
60年代有了心电图机，冠心病诊断渐渐明确，以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。
对冠心病多有胸闷、胸痛，认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机，这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。
其中有不少人提出;根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好，心电图提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多属虚证，其治疗则应以益气活血为主。
胡老认为，冠心病多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第 2 条曰∶"平人无寒热，短气不足以息者，实也。"正是说冠心病（胸痹心痛）多见邪实之证。
胡老从六经辨证及辨方证上研究，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，认为本病以实证多见，今以治验病例分析之。
例1：
李某，男，67岁，病案号159790。
初诊日期：1965年5月28日。
气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为"心肌梗塞(愈合期)"，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络(白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治疗近月，未见明显疗效。
近症以左胸灼热痛，气短，动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。
胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：
柴胡四钱 半夏三钱 黄芩三钱
白芍三钱 枳实三钱 生姜三钱
大枣四枚 桂枝三钱 茯苓四钱
桃仁三钱 大黄二钱 生石膏一两
炙甘草一钱
二诊∶6月1日∶上药服三剂，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为三钱。
三诊∶12月23日;上药服二剂夜间憋气已，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失，未再来诊。今咳一周而来诊，与半夏厚朴汤加味。
按：本例在前后治疗过程中。都用了活血理气药，但前医无效，而胡老治疗疗效明显，其关键是∶
前医未注意患者的寒热虚实，而胡老首先认清是实热，并定位在半表半里，再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。故效如樨鼓。
类似这一治验是不胜枚举的，这里仅再看胡老回忆的一个病例，更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。
1950年冬，一个叫做齐兴华的东北人，时年50岁，平时有心脏病，常心悸，胸闷，两手肤色不同，一紫一白。
一日起床时突然发作胸闷心痛，其痛如刀割。并大汗淋漓，不敢挪动。时时哀叫，其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊，注射强心剂不效。
胡老至，诊脉细弱而有神，因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走，被家属挽留，谓;"不是外人，不要见怪"。马大夫乃问道;"君何以言不要紧?"胡老答曰;"中医看脉象尚有神。"
马大夫请胡老诊治，胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂。立即煎服，不久痛已。续服前方两剂，两手肤色变为一样，心绞痛未再作。
本例因是回忆病例，当时无心电图可证，但据患者心区痛甚，并伴见大汗淋漓，很难排除心肌梗塞。
但无论是否，胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃仁承气汤方证，是独具慧眼的。
痰饮瘀血阻胸阳 祛痰活血理应当
冠心病常有血液循环不好。而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等，中医辨证当属阳虚，但进一步分析，这种阳虚是标，而痰饮瘀血阻滞是本，胸阳被阻使阳气失运。
即这种冠心病也是邪实之证。胡老也常治疗这类病证。
例2：
安某，女，74岁，病案号162346。
初诊日期：1965年6月14 日。
患心绞痛一年多，常胸前剧痛。每发作则不能平卧，呼吸困难，经常服用硝酸甘油、氨茶碱等，大汗出，口干不思饮，大便干，舌苔白厚，脉弦细。
证属痰饮阻胸，瘀血阻络，治以化痰通阳，祛瘀通脉，与瓜篓薤白半夏汤加味：
瓜蒌一两半 薤白九钱 半夏二两半
白酒二两 桂枝三钱 枳实三钱
桃仁三钱 陈皮一两 白芍四钱
结果∶上药服三剂，痛减，但小劳则发心区痛。上方加茯苓四钱，继服六剂，胸痛时作时休，仍以上方加减，服一月后，胸痛不再发作。
按∶本例与例1都是痰饮瘀血阻胸，治疗都用了祛痰活血的药，但例1标热明显，而本例标寒显著，故治疗用方明显不同。
胡老在瓜萎薤白半夏汤方解中讲道;
瓜萎开胸逐痰止嗽，薤白散结止痛，合以为方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使药力畅行无阻也。而用大量半夏，是因饮逆较甚之故。
由两治疗验例可看出，祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。
在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第1条就提出∶"夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。"
就是说上焦阳虚，下焦的寒饮盛，寒饮上逆，故使胸痹而心痛也。
说明中医早已认识到这一病因病理，也进一步说明冠心病以邪实多见。故治疗冠心病多以祛邪为主，这是胡老治疗该病的特点。
房室传导有阻滞 活血祛瘀可调理
一般而论，脉结代见于外感病后期，由于汗、下、吐等治疗而津血枯燥所致。治疗多用炙甘草汤加减，但胡老不默守常规，而是辨方证用药。
例3：
朱某，男，48岁，病案号134621。
初诊日期1964年8月12日。
近半年来心慌不适，在某医院以补气养血治疗，曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减，多治无效，反出现恶热、喜冷、失眠等症。
经做心电图提示∶房室传导阻滞、心肌劳损。
现在症状∶心慌，失眠，纳差，胃脱疼，心区隐痛，手脚麻木，口苦涩，小便黄，大便干，舌苔白腻，脉结代。
与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生龙牡：
柴胡四钱 半夏三钱 黄芩三钱
桂枝三钱 茯苓三钱 白芍三钱
枳实三钱 桃仁三钱 红花二钱
大枣四枚 生姜三钱 大黄二钱
生龙骨五钱 生牡蛎五钱
结果∶上药服三剂，胃脱疼已，纳增，手脚麻木已，眠好转，上方去红花，加丹皮三钱。服六剂，胸痛减，眠佳，心慌不明显，脉结代已。
按∶病有常有变，欲知其变，当细审其证。该患者有心慌、纳差、手脚麻木、脉结代等，似是虚证，初用炙甘草汤加减等补益无可厚非。
但治疗后出现口苦涩、小便黄、大便干、心区隐痛等，证属少阳阳明合病挟瘀，故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明，活血祛瘀，佐以安神，因药已对证，不久均安。
痰饮停久致心衰 温阳利水本应该
长期的冠心病往往发生心功能不全，出现心悸、浮肿等症，已示正气明显虚时，也要据证用补，胡老也用理中汤、真武汤等方治疗。
《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条∶"胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。"
胡老注解道∶"心下痞，指心中痞塞气不通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之。而人参汤亦主之者，以中气大虚、饮自下乘，亦可能有气结胸满的类似证候，但虚实不同耳。"
可见胡老在治疗冠心病，遇到中寒气虚证时也用温补中气之法，而同时仍要祛除痰饮，因"中气大虚饮自下乘"。冠心病病久心衰，更易出现这些证候。
例4：
贺某，男，62岁。
初诊日期1965年10月15日。
双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年，近两月来胸闷、心悸加重，动则喘满，且出现双下肢浮肿。
西医给服强心利尿药，未见明显疗效。又服中药10余剂，症亦不见好转，更感头晕、心悸明显，而找胡老治疗。
近症∶胸闷，心悸，头晕，气短，心下痞满，口唇紫绀，口干，大便干，小便少，双下肢浮肿明显，舌苔白腻，舌暗紫，脉沉弦细。
胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤：
木防己四钱 桂枝三钱 党参六钱
茯苓六钱 芒硝四钱(分二次)
结果：上药服三剂。下肢浮肿明显消退，头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝，加生石膏一两，服六剂，浮肿已，胸闷、心悸各症亦不明显。
按∶本例是中气虚寒非常明显的冠心病，因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆，故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下，故见双下肢浮肿。
此时应温阳利水，用温补中气药理所当然，但痰饮停久，常易化热，乘虚上逆，治本应降逆，一些人常忽略于此，却囿于黄芪为补气之长，于此用其温补中气，使气升不降，饮邪亦随上逆，故使胸闷加重，更出现头晕等症。
胡老辨证为木防己去石膏加茯苓芒硝汤，是因本患者不但中气虚甚，而且气逆水盛也明显，同时又有心下痞满、二便不利、口干明显等症，因此，以党参温补中气为君，以桂枝温中降逆为臣，以防己茯苓利水化饮为佐，并使以芒硝清热除坚满，标本兼治，故见效迅速。
这里更强调的是桂枝降冲逆的作用，是与黄芪升提正相反，一味之差，疗效迥异。
关于桂枝的降逆作用，胡老反复强调，熟读桂枝汤诸方证可自明。
以上是胡老治疗冠心病最常用的方法，冠心病轻重不一，变症多端，其治疗方法、所用方药也变化万千，用经方治疗该病也有许多方药，据证用药，当是定法。
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