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小青龙汤 外寒内饮小青龙， 咳喘利呕噎因同， 水饮作祟无不至， 溢饮支饮亦可从。 全文来源于喜马拉雅FM，可前往免费听取！ 我们今天的内容是《伤寒论》第40条和第41条两条条文，这两条条文呢，主要讲的是小青龙汤。 我们先看一下这两条条文的原文，第40条条文，伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而渴，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 小青龙汤方 麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各三两，五味子半升，半夏半升， 上八味，以水一斗。先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。 若渴去半夏，加栝楼根三两。若微利去麻黄，加荛花如鸡子，熬令赤色，若噎者去麻黄，加附子一枚泡，若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两，若喘去麻黄加杏仁半升去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按本草，荛花下十二水。若水去，利则止也。又按千金，形肿者，应纳麻黄。乃纳杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。 那么这个条文，这是完整的宋本《伤寒论》里面关于第40条条文，我在这里要说明一下的是，在臣亿等谨按之前的这一段加减，是王叔和在整理伤寒杂病的时候，留下的。比如说王叔和他虽然整理了小青龙汤的加减法，但是他认为加减法不是仲景的本意，疑非仲景意。那么在宋本《伤寒论》里面林亿等人。因为林亿等人呐，他这个是国家校正医书局啊，安排他们的任务，所以呢，他有一个臣啊，就是献给皇上的，臣林亿就是以他自己的说法啊，我们这些人等，就是我们这些人。 臣亿等谨按，就是说，他把王叔和所整理的《伤寒论》的原文整理出来之后，那么，通过他们这一些林亿等人整理完之后，说了一下他们这些人的看法，所以但凡是碰到“臣亿等谨按”这些词语，或者是后面的话，都是宋朝人加上去的，原本的《伤寒杂病论》里是没有的。 好，我们再看第41条条文的原文。第41条，伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。 这一段话呢，其实啊，严格来说，这个条文可以和40条条文合而为一的。这41条条文呢，其实它并没有说其他内容，它的内容仍然是40条条文的内容，只不过他说了一个服汤已，渴者，此寒去欲解也。这一句话插入到了小青龙汤主之的前面。 其实它是一个插入语，也可以说是个倒装句，因为第41条条文，那我们如果把它整理起来，应该是：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。服汤已，渴者，此寒去欲解也。应该是这样的，它的这个顺序啊。所以服汤已渴者，此寒去欲解，也只是为了解释说明小青龙汤喝了之后，这个本来发热不渴的，现在已出现了渴。这说明了什么呢？表寒已经去了。这个病呢？表寒已经解啊，此寒去欲解也。就这么个意思啊，没有特别的啊，另外的这一个意思，所以说它其实是对小青龙汤的一个补充说明。 那么我们把这两条条文直译过来，应该是这样的啊，第40条，伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。那么这个，我们翻译过来就是说：伤寒是外感啊，伤寒表实证啊，表没有解，就说伤寒表不解，就是外感伤寒表实证，表证未解。心下有水气的意思就是说，就是水饮停聚在体内，那么这个心下呢，你可以把它解释成胃，因为我们说心下痞，比如说有心下痞，其实心下就是胃。那么这个地方的心下有水气，从字面意义上讲是指，只为，其实啊，我们通过它的治疗范畴来讲的话，这个水气其实可以弥漫在三焦都可以啊，在肺、在胃、在肠啊，都有可能，所以呢，我们就不说它在哪个地方了，这个心下我们就不说它是哪个地方，我们就说。外感伤寒表实证，表没有解，而内有水饮停滞，出现什么呢？出现发热，恶寒，干呕，咳嗽，或者见到口渴，或者见到腹泻，或者见到咽喉梗塞，或者见到小便不通畅，小腹部胀满，或者见到气喘的，用小青龙汤来治疗。 小青龙汤方：麻黄，芍药，细辛、干姜，炙甘草，桂枝各三两，五味子半升，半夏半升，用水洗。以上八味用水一斗，先加入麻黄煎煮，煮去二升水分，去上面的白沫，再加其他药物煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。如果口渴的去半夏加栝楼根三两啊，这瓜蒌根就是天花粉啊，如果有轻微腹泻的，去麻黄加荛花，如鸡蛋大一团，炒成红色。如果咽喉有梗塞不畅的，去掉麻黄加泡附子一枚。如果有小便不通畅啊，小腹部胀满的，去掉麻黄加茯苓四两。如果有气喘的，去麻黄加杏仁半升啊，去掉其皮尖。但是，荛花不能止腹泻，麻黄主治气喘，而以上加减法呢，正好与此相反。因此呢，王叔和怀疑不是仲景的本意，可能是后世传抄加上去的。 那么这个加减法究竟对不对呢？我们待会再说啊，我们先把第41条条文翻译了之后再回过来再说，因为我们现在的任务是先翻译它啊。 第41条条文：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。我刚才已经讲过啊，这是一个倒装句，或者说一个插入语，这个小青龙汤主之应该在发热不渴的后面，因此整理起来是：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。服汤已，渴者，此寒去欲解也。它的顺序应该是这样的。那么翻译过来就什么呢？就是外感伤寒表实证，表证未解，水饮内停，出现了咳嗽气喘，发热恶寒，口不渴的，用小青龙汤来治疗。如果服用了小青龙汤之后呢，出现了口渴的，是外寒去内饮已经化了，病情将要解除的征相。 这两条条文呢，我们就直接的翻译过来了，现在呢，我们一条一条一字一句的去理解这两条条文的精髓。 我们看第40条啊。他说，伤寒，表不解，是指麻黄汤证的这一个表证，就是外感伤寒表实证，伤寒表不解，这里泛指了麻黄汤证。第二句又来了一个心下有水气，也就是说心下有水气，是指在这个感染、感受麻黄汤证的这个人，这个人本身呢，平时就有水饮。在体内就相当于什么呢？相当于一个人有痰饮，本身他就是有痰饮的体质，然后呢，他感染了伤寒证，伤寒表实证，就是感染了麻黄汤证，那么这个时候呢，它们和在一起，外有寒而内有饮。就形成了什么呢？形成了小青龙汤证，就这么简单。 那么，小青龙汤证，除了有麻黄汤证的一些症状以外，它还有因为水气而产生的诸多症状啊。我们把这些症状一个个解释啊，首先发热是这个表不解，是伤寒的表证啊，麻黄汤的表证，咳嗽干呕呢，是表明他心下有水饮。那么咳喘它其实是什么呢？是水饮射肺，肺气失宣，也就是说是水饮在体内，阻挠了肺气的宣降功能而出现了咳喘，特别是这个咳在这里啊，很明显。因为什么呢？因为麻黄汤本来就有喘这个临床表现，但是呢，麻黄汤（证）一般不会咳，一般是喘，在麻黄汤里面，我已经讲过了。为什么喘啊？是因为毛孔闭塞，呼吸气体交换急促而出现的这种喘证，但是他不是咳，但是在小青龙汤里呢，它有咳喘，喘其实是带有麻黄汤证，而咳却是内有水饮的原因，这个咳是水饮射肺，肺气失宣啊。所以说为什么说在麻黄汤里面，有人把这个麻黄汤的喘。说成是肺失宣降所致，我不同意这种观点呢？因为什么呢？因为肺失宣降，你看我们在这里解释的肺失宣降是水气影响到啊。这个水饮射肺，影响到肺气的宣降，而麻黄汤的喘，它是气体交换由于毛孔闭塞，口和鼻的气体交换加剧而形成的喘。 如果真的是肺失宣降，那么是以咳为主，而不是以喘为主，所以呢，小青龙汤有咳和喘同时出现，是因为咳是水饮射肺，导致肺失宣降，而喘是什么呢？是麻黄汤本身就具有的证候。 而干呕呢？水饮如果犯胃，它是可以导致胃气上逆而出现干呕的啊。另外呢，水饮内停，那么水饮内停之后可以导致津液输布不正常而出现什么呢？而出现口渴，就是津液由于水饮那他的阻挠，影响，导致他们不能够输布到口这个地方，或者是啊，这里就好像缺乏水分一样，他就口渴，其实是津液分布不均衡所导致的啊，是由水饮导致的，水引起气机的气化的不利啊，而津液无以上承引起的口渴。 那么如果水饮下去跑到了大肠，就会出现什么？下利。那么如果水气上逆影响到喉部气机的升降就会出现什么，出现噎。那么如果肺气由于水饮的影响，导致肺气失于这个肃降的话，那么膀胱失于气化，可以导致小便不利而少腹满。你也可以认为是水气影响到膀胱，气化不利，导致小便不利而少腹满。如果我们从肺的角度看的话，那么就是肺主治节，如果从膀胱的角度的话，就是膀胱气化失司。 总之一条，它的根本原因是什么呢？是水饮在三焦不同的地方而产生不同的临床表现。为什么在条文里面他说或渴、或利，或噎、或小便不利，少腹满，或喘，有这么多或。是因为内部的水引它侵犯的位置不同，产生的临床表现不同啊。比方说水饮射肺就会咳，水饮在肠就或利，如果水饮呢影响到气机，上逆于这个喉部就会导致噎啊，那么如果水饮导致了气化不利，津液不能上承就口渴。所以啊，他用了这么多的或，是因为在不同的病人身上水饮的表现形式的不同，它侵犯在三焦，上中下三焦它都可以侵犯，但是对于不同的人来说，它侵犯的位置不同，临床表现则不同，但是无论水饮在哪里，侵犯哪个部位，那么麻黄汤证是绝对都有的。所以呢，他干呕发热而渴呀，在它前面没有加或。为什么呢？因为它表证俱在啊，当然喽，你这个干呕呢，有可能是水饮犯胃可引起胃气上逆的干呕，其实际上这一个表证也能引起干呕啊，我们要区别的看待。 为什么呢？因为我们在这个前面的条文当中已经讲过啊，当有表证的时候，那么人体就会其气上冲，其气上冲啊，如果表现在胃气上冲的话，就干呕啊，表现在肺气上冲的话，就可能出现啊，咳喘之类的啊。 为什么有表证就会其气上冲啊？那是因为内部的阳气需要支援在表的阳气来抵抗外面的寒邪，这个我早就讲过啊，我在这里只是啰嗦一句而已。 那么小青龙汤呢，是由麻黄汤去掉了杏仁，加芍药、细辛、干姜、五味子、半夏而成。麻黄发汗解表，宣肺止咳平喘。并有利水之功。配桂枝可以通达卫阳，增强宣散寒邪的作用。芍药呢，它可以利水，敛阴，干姜、细辛、半夏来温散寒饮，半夏还能和胃止呕，五味子能敛肺，止咳平喘，甘草啊，甘温守中，调和诸药。这样呢，这些药合在一起就可以，一起达到这个外散表邪，内消水饮的功劳，是表里同治的方剂啊。但是呢，本方的重点在于温散寒饮，止咳平喘。对寒饮内停所致的这个咳喘证呐，无论有没有表，它都可以使用。 那么为什么说无论有没有表都可以使用呢？我们待会儿还要重点讲这个内容的，因为我在临床当中对这个方剂的体会呀，非常深刻，可以说是刻骨铭心。 另外呀，我还要强调一下啊，这个麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各三两，也就说它们是等份的啊。后世医家呢，不知道什么原因说细辛不过钱，导致这个细辛一般说让别人不要超过三克，但是在这里呢，张仲景用细辛却和麻黄、芍药、干姜、炙甘草的用量是一样的。可以说明一个问题，什么呢？就是细辛不过钱这个说法呢？不对啊，最起码违背了张仲景的用药法则啊。所以细辛不过钱是后世医家总结的，我觉得他为什么会总结细辛不过钱这句话呢？很有可能是对于体内有阳热的人，他使用了细辛，然后出现了一些问题，然后呢，他就一朝被蛇咬，十年怕井绳，这个细辛再也不敢多用了，所以呢，就不超过三克这样去用它。 其实际上啊，如果辨证准确，有寒饮内停用这个细辛的温化寒饮，它的效果是非常好的啊。但是由于受到了辛不过钱的影响，历朝历代呀，都有它的《药典》，那么《药典》的规范呢，是为了防止人，有人误诊而出现问题，因此国家把这个细辛的《药典》呢，仍然是做了规定啊，不能够用大剂量。在这里我跟大家鉴别说明一下啊，但是有的人把细辛用到几十克，那个就不好说啊，如果说你没有医师资格证，用细辛几十克出了问题，那可能要出事，如果有医师资格证，可能要吊销医师资格证。当然，当然如果你辨证准确的话，那就不好说了。所以说啊，我们在用药的时候一定要胆大心细，如果你辨证准确，用点大量的大剂量是没问题的，如果你担心辨证不对，那么你尽量用多了的话，这个时候就容易出问题啊，在这里呢，我们就对这个药物的剂量啊，说一个题外话啊。 好，我们看一下小青龙汤的煎煮法啊，小青龙汤的煎煮法是先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药。那么有的人就曾经在喜马拉雅留言问过我，说这个麻黄去上沫的问题啊。那么关于麻黄去上沫的问题，如果我们从医学的角度来讲的话，麻黄它煮了之后，它的上沫，因为麻黄为阳药啊，它能发汗发散，而它那个上沫的沫为阳中之阳啊，因为它浮在表面嘛，我们说从方位来讲，这个阴阳的话，上为阳，而下为阴，麻黄本来为阳药，它的上沫煮了之后的上沫就是在麻黄里面，它还在麻黄之上。说明什么？说明这个上沫为阳药中之阳。 那么这个上沫为阳药中之阳，就说明什么，说明它具有亢奋的作用啊，我们是从这一个阴阳的角度来分析这个麻黄的这个上面的沫啊，这个泡沫，那么在临床当中是不是这样的呢？我可以用我的实际临床案例啊，来告诉大家，在2007年还是08年的时候啊。不是07年就08年，我给一个病人治疗，这一个类风湿性关节炎，我就用过麻黄啊，那么用了麻黄之后呢，我用麻黄、附子啊，给他吃，吃了之后啊，因为我没有嘱咐他去上沫，没有把这个上沫去掉。结果他吃了一副药，第二天就过来告诉我，他说你这是个什么药啊，我吃了之后一夜亢奋，完全睡不着觉啊，像吸毒一样。然后我就问他，我说具体什么情况，你怎么煮的药？他说我直接把你给的药啊，一起煮，煮了之后就喝了。我在想，如果说是附子没有先煎的话，按照道理。好多这个方子，仲景的方子的这个附子都没有先煎，也不会出现这种亢奋呢。后来我一想，哦，麻黄没有去上沫，麻黄之上沫乃阳中之阳，兴奋之至，所以导致他亢奋无以睡觉。后来我就跟他说，我说你煮药的时候啊，把麻黄的上沫去掉啊，把麻黄的上沫去掉，结果他把去上沫去掉之后，果然没有再失眠，所以呀，这个去上沫，我这个印象是忒深刻啊。从此以后我对这个麻黄去上沫，印象太深刻了，而且说上沫为阳中之阳，我是太相信了，此言不虚啊。 但是随着我临床实践的这个增多，经验的丰富，我发现了麻黄去上沫也不一定，所有的情况都是这样。因为07年08年呢，是我刚刚行医的时候啊，所以作为一个小白，任何一个临床，这个病人的反应，对于我来说都是一个新鲜的事物，也会让我印象深刻，也会让我刻骨铭心的记住它。但是随着临床实践的这个深入啊，接触病人的多，我发现麻黄去不去上沫，还要看它的这一个配伍组成，看你用的什么方，看你用的什么病啊，麻黄去上沫也不是一成不变的。 比方说，后来我用这个麻黄配伍其他的养阴药啊，来治疗，并非有表证的疾病，它就没有出现过，病人没有出现过兴奋，睡不着的，睡不着觉的现象。那么最典型的代表方剂呢，是阳和汤。阳和汤里面有麻黄，但是呢，它却有大剂量的熟地。而熟地配了麻黄之后呢，发现麻黄它不会再去解表了，它没有解表作用啊。而是什么呢？而是通络了，去通经络去了。正所谓麻黄得熟地而不表，熟地得麻黄而不腻。意思就是说，如果麻黄跟熟地在一起，当然它有一个剂量的配伍啊，熟地量要大于麻黄。麻黄跟熟地在一起吗，黄麻就不走表，它通经络啊。而熟地呢，它是一个养阴药，具有滋腻性，但是它加了温通发散的这个麻黄之后，发现它补而不腻，就既能够补阴，又不至于滋腻。所以呢，后世才有总结：麻黄得熟地而不表啊，就是不走表，熟地得麻黄而不腻，而不滋腻。所以呀，这个世界上的万事万物的道理，一定要什么，一定要有相对论。什么是相对论呢？就是你相对于谁，相对于什么情况，你和谁在一起配伍，那么你的作用就会不同。 所以呀，我在用麻黄的时候有心得体会，用这个阳和汤来治疗各种阴疽寒痰啊，以及属阴性的这个肿瘤，从来再也没有出现过，这个病人兴奋，兴奋睡不着觉，彻夜难眠，再也没有出现过。 好，我们接着往下看，就是什么呢？就是小青龙汤的加减法，那么它的加减法里，他说，若渴，去半夏，加天花粉三两，若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。这个后世医家就有争议啊。因为王叔和在整理的时候呢，他发现了这个加减法，但是呢，由于他不知道这个加减法究竟是张仲景本意，还是后世传抄上去的，所以呢，他还是把它收录进去了。 只是什么呢？发表了一下自己的观点。他在后面说，啊，这个，因为这个荛花不治利，麻黄呢主治喘，今此语反之，疑非仲景意。结果他的意思说，这个加减法好像违背了仲景的用药法则，所以他怀疑这个加减法并不是张仲景的本意。 那么至于这个加减法是不是他的本意，我们可以从多个角度去分析啊。首先这一本是宋版《伤寒论》，它完整地收录了大部前人的内容，而《伤寒论》和《金匮要略》合成《伤寒杂病论》为一本书。因此，我们在佐证这个条文它是不是仲景本意的时候，可以参考《金匮要略》，而《金匮要略》在《痰饮咳嗽病脉症并治》中的第35到第40条系统的论述了小青龙汤，它在临床运用中的加减变化啊。比方说第39条，他说：其证应纳麻黄，以其人遂必，故不纳之，若逆而纳之者必厥，所以然者以其人血虚，麻黄汤发其阳故也。也就说张仲景在这一条论述了他为什么要去麻黄。 因此啊，我们对张仲景加减之法，应当从动态中去理解和观察啊。正所谓这个观其脉证，知犯何逆，随证治之嘛，这12句箴言，在小青龙汤这个加减法里面呢，它是表现的淋漓尽致的啊。 这是《金匮要略》里面佐证的加减法，另外王叔和他是晋朝的人，这个张仲景是东汉末年的人，也就是说东汉末年和晋朝隔得很近，隔得这么近，还传抄有这么大的失误的这种可能性，恐怕不太大吧，我想的话，因为他们隔的年年代并不隔的太久远嘛。 既然张仲景在《金匮要略》当中已经指出了他把小青龙汤的加减法里面有去掉麻黄，所以关于麻黄去不去的问题，我们仍然是根据临床表现而来啊。那么有一些医家呢，他就喜欢咬文嚼字，他说小青龙汤是治疗外寒内饮，那伤寒外有表证，如果麻黄去掉了，何以解表呢，但是我们有没有想过，小青龙汤去掉麻黄是由于他表证不明显，或者表证它不突出呢？ 我在临床当中就长期用麻黄这个小青龙汤去麻黄来治疗，我有时候还把麻黄改成炙麻黄，因为炙麻黄它不具有解表作用啊，只是为了加强它平喘的作用，有咳喘的话。 而且这个喘如果是由于这个外邪、外寒郁闭啊，毛孔闭塞而出现的喘的话，的确要麻黄，但是如果这个喘它不是它的主要矛盾，不是由于毛孔闭塞引起的呢？如果是由于水饮射肺引起的呢？那这个时候去掉麻黄，加杏仁那就非常合适嘛，所以说我们要灵活机动的去看待这个问题嘛。 而且张仲景这个加减法呀，在这个小青龙汤的加减法里面的这些药啊，都是在这个汉以前就都存在的药，比如说我们刚才说的荛花，现在不常用了，但是在《神农本草经》里面是有记载的，所以说它记载的年代来看的话，他用的这些加减法的药啊，都是属于张仲景时代有的药，而并不是张仲景时代没有的药，而后世出现了的药，那么你可以推断，他这个加减法可能是啊，非仲景本意，但是他的加减法里面的药都是张仲景时代有的药啊，它存在的，虽然说这个荛花我们现在不常用了，但是《神农本草经》有记载，而《伤寒杂病论》成书，是晚于《神农本草经》的。 关于小青龙汤，在《金匮要略》里面的这个出现也不少啊，比如说《金匮要略》里面，它说病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。这是说这个小青龙汤能够治疗溢饮，如果溢饮属于外寒内饮的话，可以用小青龙汤，溢饮属于外寒里热的可以用大青龙汤，那么这个溢饮是指四肢水肿啊。 那么《金匮要略》里面还有原文，他说：咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。这个小青龙汤是可以治疗什么？支饮的。说白了就是治疗什么呢？类似于胸腔积液，肺癌恶性胸腔积液啊，或者其他原因引起的胸腔积液啊。 那么这个胸腔积液呢，可以用十枣汤，可以用小青龙汤啊，有很多方子都可以治啊，还可以用葶苈大枣泻肺汤啊，不同的情况用不同的这个治法啊，待会儿我讲病案的时候会经典的讲一个肺癌恶性胸腔积液的病案啊，现在我们先把这个条文说完。 那么《金匮要略》里面还有条文，他说：妇人吐涎沫，医反下之，心下既痞，先当治其吐涎沫，小青龙汤主之。也就是说，小青龙汤是可以治疗什么内有水饮的，吐涎沫的。那么我们总结一下吐涎沫这三个字，敏感不？如果你敏感的话，那跟我一起来总结一下，吐涎沫。我们这里说小青龙汤能吐涎沫，之前我们还学了一个什么啊，甘草干姜汤是不是也可以治疗吐涎沫啊，而且我还在讲甘草干姜汤的时候，是不是提出吴茱萸汤也能够治疗吐涎沫啊，所以在这里我们通过以前的讲课啊，看到了吐涎沫这几个字，我们是不是可以当场想到吐涎沫，有甘草干姜汤，吴茱萸汤，小青龙汤，都可以治啊。那么大家发现一个问题没有，无论是甘草干姜汤，吴茱萸汤还是小青龙汤，它治疗吐涎沫都是什么都是寒饮，那都是寒证啊。 所以呀，我们学习上，对它们一定要通。嗯，这个总结啊，高度总结啊，你只有灵活的总结，条件反射的能够鉴别它们，你才能慢慢成为高手。 因此啊，我在这节课的最开始的一首诗，外寒内饮小青龙，咳喘利呕噎因同，水饮作祟无不至，溢饮支饮亦可从。什么意思呢？就是说，但凡是外寒内饮的，都可以用小青龙汤啊，无论你是咳喘下利呕噎，它的病因都是相同的。是什么病因呢？是水饮作祟。为什么呢？因为水饮作祟，无所不至，它可以通过三焦啊，到处都可以跑，甚至跑到皮肤，所以水饮作祟无不治，那么小青龙汤，它还可以治什么呢？溢饮支饮亦可从，也说它能够治疗水肿，还能够治疗什么？胸腔积液啊。溢饮支饮亦可从。 好，为了加深大家对这个水饮作祟无不至这几个字的理解啊，这首诗当然是我写的啊，因为我是根据实际情况来写的，水饮作祟无不至，它无所不至，它可以引起啊，咳、喘、逆、呕、噎，各种各样的临床表现啊。为了让大家更深刻的理解这句话，我们看一下，如果不是小青龙汤证是其他证带有水饮的，是不是也有这些临床表现呢？请看原文。 第一《伤寒论》的这个原文啊，我们看一下它在这个真武汤证的原文。少阴病，二三日不已，四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为水气，其人或咳，或小便利，其实是不利啊，或小便不利，或下利或呕者，真武汤主之。大家发现没有，从这条真武汤的原文，我们可以发现它也会出现什么？或咳，或小便不利，或下利或呕都有或，那么这些或呢，后世医家称之为什么或然症条文。什么叫或然症条文呢？就是或许会出现的一些临床表现的条文啊，这这些条文后世医家称为或然症啊，或然，是然而啊，然而的然啊，或然症条文。那么真武汤它也是有水饮，它只是阳虚水泛，就是阳虚不能制水，水气三焦弥漫，那么弥漫到不同的地方呢，它就出现不同的临床表现，那么和这个小青龙汤里面内有水饮呢，一样的，就是水气到处跑嘛。那么这个是真武汤证，还有苓桂剂哦，苓桂剂苓桂不是治疗痰饮内停的嘛？是吧。 苓桂术甘汤，苓桂姜甘汤，苓桂枣甘汤苓，苓桂味甘汤等等等等，这么多的苓桂剂啊，因为它们都有茯苓和桂枝，所以叫苓桂剂啊，都是来治疗这个水饮痰饮的，而它们这些方剂呢，都有共同的特点。是什么呢？就是当这些水饮、痰饮在不同的地方，在三焦弥漫的时候呢，就形成了不同程度的或咳，或悸，或小便不利，或什么或什么或什么，就这些或然症。 你比方说啊，这个心下悸，只要是水饮上凌这个水饮凌心都可以出现心悸啊。如果水饮在胃可以出现什么？心下悸。就是胃振振有水声等等。就是水饮凌心可以心悸是吧？水饮射肺可以导致咳喘哪，水饮在肠道，这可导致下利，引起下利是吧？水饮在膀胱则可以导致什么？小便不利。比方说五苓散、猪苓汤啊、真武汤都可以治疗小便不利，为什么呢？因为它都是水饮在下焦啊，水饮在下焦，膀胱气化不利的是五苓散，水热互结于下焦，小便不利的是猪苓汤啊，阳虚水泛小便不利的是真武汤，是吧？这都是水饮作祟呀，只是一个阴虚一个阳虚啊。一个是什么呢？膀胱蓄水证。 膀胱蓄水证的是五苓散，阴虚水热互结的是猪苓汤，阳虚水泛的是真武汤，这个以后我们都要重点讲解的。我在这里讲这么多，只是为了让大家知道小青龙汤里面的内有水饮是可以无所不至，因此它就出现了或然症条文，或什么或什么或什么，那这些东西是由于水饮导致的，引起的不同的脏腑功能的这个失调，而出现的一些或然症条文。 而小青龙汤呢？我在上大学的时候总结的是外寒内饮小青龙，那么治疗咳喘的时候一定要有一个啊，泡沫痰，就是有泡沫，吐出来痰是清稀有泡沫的，那就是水饮。所以呢，但凡看到清稀泡沫样痰的，不用考虑，直接就是小青龙汤啊。如果他有表证，就有麻黄，没有表证就去麻黄。就这么简单，而且无不奇效者。如果治疗咳喘的话，啊，咳喘啊，这个清稀带泡沫的痰，其他的就不用问啊，就是小青龙汤，就看你去不去麻黄就是有没有表证的问题了。 曾经有这么一个病案啊。我父亲呢，有一次接了一个咳嗽的病人，咳了几个月，然后呢，用了各种止咳的方法都没有好啊。这个病人呢，去西医用了这个，咳特灵，咳必清，氨茶碱，地塞米松都不行，打点滴，也不行，找中医看了很多，吃了很多止咳药也无效。那么我父亲接了这个病呢，他就跟我打了个电话，他说有个咳嗽，咳嗽时间很久啊，什么方法都用了，但是呢，我怕一次性搞不定呢，就影响声誉，你看看什么意见。我说他咳嗽有没有痰？他说有。我说是黄痰还是清痰呢，还是没有颜色的呢？他说是清稀的。我说是不是带了点泡沫呢？他说是。我说好。我不需要其他资料了，我就给他开了个小青龙汤，开完之后，显而易见啊，这个印象我很深刻，一服知啊，二服愈，两副药好了。一副药就取效，两副药就好了。然后呢，我父亲就问我，后来他把这个方子抄下来，就问我，他说这个小青龙汤里面，你除了半夏能够化痰，他咳的这么厉害，你一味什么百部啊，款冬花呀，杏仁啊，苏子啊，你都不用，你就问了一句话，你就能够开这个方。 我说这个方子是有绝招的。它的绝招是什么呢？咳的痰是清稀有泡沫的，其余的一律不用再问。因为它是什么？是水饮，寒饮停肺引起的咳喘，如果这个寒饮不化，用再多的止咳平喘药是没有丝毫作用的。所以呢，在小青龙汤里面用干姜，细辛，五味子啊，这个干姜、桂枝、细辛来温肺化饮，用五味子来止咳平喘。这一组药对，可以说是叫什么呢？叫对于水饮的咳嗽来说，叫攻无不克，战无不胜，效若桴鼓，如有神助。 我说这是我考研究生的时候自己编的歌诀背的，我就抓了一个重点，就是清晰泡沫样痰啊，就只要看到这个字眼，一律小青龙，用到临床也是效若桴鼓，如有神助。 但是啊，为了不违反国家的药典，我开小青龙汤的时候，我的细辛并没有开到和桂枝、芍药一样的用量，我一般是开3到6克，以3克居多.为什么呢？因为如果开多了，就在我早年行医的时候啊，那个时候是没有医师资格证的，因为我早在07年行医的时候，那个时候我大学还没毕业呢，哪来的医师证呢。所以那个时候会显得谨慎一些啊，因此我仍然还是按照要点来细辛，只开3克，但是仍然可以取到奇效，所以大家如果胆子不大的你细辛，不用9克用3克一样的有效啊，而且也是效若桴鼓，如有神助，当然我是指在小青龙汤里面啊。 那么这个剂量其实是什么呢？是麻黄10克，生白芍10克，桂枝10克，干姜10克，法半夏10克，细辛3克，五味子10克，炙甘草6克或者10克，这是我的用量，而且就是奇效啊，说白了这个剂量就是奇效。所以我在用《伤寒论》方子里面，基本上是按照一两转换成3克来用的。虽然说在汉朝的一两或许不是3克，讲剂量的时候，我一定会讲的啊，我会专门用一节课来讲汉朝的剂量，但是我讲一下我的临床经验，就是我用的剂量是这样的啊。我用的剂量大致和这一个刘渡舟刘老用的是一致的。所以如果大家要知道我在《伤寒论》中用《伤寒论》的经方，用的什么剂量的话，那么和刘老的差不多，刘渡舟。只不过刘渡舟老师他喜欢用9克，比如说9克麻黄啊，9克干姜啊，他严格按照一两是3克来的。但是呢，我就写个10克，为什么呢？因为这个药方不好算价呀，9克10克区别也不大，再加上现在的药啊，大部分都是栽培的，不像古代的是野生的啊，所以我就用10克。用10克好算价，你用各9克算出几毛几分几厘出来了。这个药房的这个师傅啊，他也不方便抓，嗯，搞一个9克几克的，10克的话就是个整数啊，而且效果是一样的，因为一般熬药或者抓药或许会有点损耗，那么我多加1克呢，可能会更好一些啊，但是大致剂量和刘渡舟刘老用的是一样的。 好，那么小青龙汤呢，它现在临床治哪些病呢？可以运用到支气管哮喘啊，肺炎，慢阻肺，百儿咳，过敏性鼻炎，卡他性中耳炎，眼炎啊，这个属于外寒里饮的，都可以治疗。那对于这个支饮溢饮啊，饮就水肿嘛，支饮的话就是胸腔积液嘛，在临床当中运用的更为广泛。 由于这个小青龙汤治疗咳喘，这个没什么挑战性，也没什么难度，我讲病案我就不想讲咳喘了，我讲这个癌症啊，讲这个肺癌引起的恶性胸腔积液啊，我用小青龙汤的心得体会。 当然了，在讲之前呢，我要讲一下关于这个慢性支气管炎，支气管哮喘，慢阻肺等等这些疾病那在西医上是无法根治的啊，只要加一个慢性的西医都是根治不了的，那么在这些疾病，在急性发作期，如果病人素有痰饮内停，又感外寒，属于外寒内饮的，无论你是支气管哮喘，还是这个啊，慢阻肺等等，在急性发作期统统都可以用小青龙汤啊，就是外寒内饮型的啊，而且呢，肾炎的水肿急性发作期，属于外寒内饮的也是小青龙汤啊，肾炎水肿嘛。 那么有的人就问了，你说急性发作期用小青龙是不是根治呢？那不一定啊。如果说是急性发作期的，初次发作，第一次发病的那种，从来没有病过的小青龙汤有可能根治。如果说他变成了慢性的啊，比方说有的人，每到冬天就发支气管哮喘啊，这个时候呢，它是慢性病的急性发作期的时候，用小青龙汤可以治标。要治本的话就应该什么，就应该改为其他剂型了，就不能用麻黄啊，麻黄在这个地方就不能久服啊。应该用什么呢？刘渡舟老师用的是苓桂剂啊，用苓桂剂，因为它里面没有麻黄嘛，所以可以久服。 这个刘渡舟老师，他本人他就有什么呢，就有寒性慢性的支气管哮喘，所以呀，他每到冬天之前，他就吃苓桂剂吃一段时间，那么到了冬天发病的时候呢，就会好一些。但是我个人认为，这也不是根治的办法，我个人认为，他每到冬天发作的话，应该是他年老体衰，脾肾阳虚为主，如果要根治的话要，这个健脾阳，补肾阳，而不是用一点苓桂剂就行。我觉得苓桂剂，它治疗这个阳虚有痰饮，它仍然不是一个根治的，因为根治的，我始终认为还是要调脏腑，它的脾肾两脏不调好，用点苓桂剂，它只是作为缓和，它没有小青龙汤那么峻猛而已。 所以我觉得如果刘老，他不吃苓桂剂，或者说用苓桂剂合用这个健脾补肾之品来调脏腑的话，或许他能活得更久一些吧。因为刘老啊，是新中国成立以后啊，在伤寒经方的研究上，是一座巅峰的，里程碑式的人物，他的去世是一大损失。他的徒弟呢，几乎没有人，没有一个超越他的。 那么对于慢性肾炎水肿的急性发作期，比方说本来这个人就阳虚啊，这个平时就有肾炎，结果感受了风寒之后，出现了这种慢性肾炎的溢饮的症状，外寒内饮的这个情况，当场就可以用小青龙汤来这个解除水肿，但是解除水肿，到缓解期之后呢，就不能用小青龙汤了。应该用什么呢？应该还是我刚才所讲的，从脾肾之阳来论治啊，你可以用经方的话，你可以用金匮肾气丸和这个理中丸来补脾和肾之阳，如果你要用时方的话，你就可以用右归丸来补肾阳啊。 那么如果说这一个水肿不是外寒内饮，是外寒内热的话，那就是用我们上节课所讲的大青龙汤啊。如果说咳喘，慢阻肺啊，这些是外寒内热，那也是大青龙汤啊。也就是说，大青龙汤和小青龙汤，它的区别就在于，一个是内饮，一个是内热。如果内有饮证，一定是小青龙汤。如果没有饮症，而那么一定是大青龙汤，它们的共同点是都有表寒，所以说它们的鉴别要点是一个热，一个有水饮。那么有的人肯定要问，那如果又有热又有水饮怎么办呢？嘿嘿，这个问题问的好，张仲景早就告诉你了，在《金匮要略》里面，他用小青龙汤加石膏搞定。叫什么呢？叫小青龙加石膏汤。哎，他是什么呢？是肺脏咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水。也就是说小青龙汤加石膏它也可以治疗，治疗小青龙汤加一点烦躁，就这么简单。所以这里我给大家介绍了大青龙汤、小青龙汤和小青龙加石膏汤啊，小青龙加石膏汤是《金匮要略》里的方法。 通过我临床了，这么多年啊，从零几年，到现在也有十好几年啊，十大几年了，虽然说那个时候没有医师资格证，但是我接触临床很早啊，20多岁就接触，而且拼命的总结思考啊，再加上我讲课，带徒带了这么多年，教学相长嘛，所以也会有些进步，再加上早年我带徒的时候，好多徒弟都问我问题。有的问题呢，我自己可能也不能很完美的解释的时候，我也会查很多资料，也会在临床当中去考虑，然后再回复我的徒弟，当然这都是好多年前的事啊，所以一点一点积累过来之后啊，这么多年过去了，就感觉自己越来越无知。为什么呢？你知道的越多，学的越多，了解的越多，就越发现自己缺少的越多。 正所谓内行看门道，外行看热闹，我希望大家听我的课也要去临床实践，如果只听课，就算你学富五车，才高八斗，你没有临床的话，那么你不会有很深的感悟啊，至少你成不了临床家，这个是肯定的啊。好这呢，也是我在感悟临床，感悟知识点的过程当中的一点心得体会，希望能够给大家带来一点点启发啊。我们在讲课的过程当中啊，就事论事，就知识点论知识点啊，不涉及到其他的，但凡是有一些医家对发扬中医、推广中医起到的作用，我们一定是尊重和认可的啊。 而我也希望，如果我讲的课，我讲课本来就公益课吗，不收一分钱，目前为止都没收过大家一分钱，如果大家认为我讲的课有道理啊，临床也有，理论也有啊，也便于普及，那么我希望大家能够啊，为普及中医能够做一点点贡献，把我所讲的课转发给更多人，让更多人受益。 好，张胜兵在此谢谢大家，那么这节课我们就讲到这里，我们下一课再见。 |
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