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来源｜中国中医药报 本期主讲者 四川省第二届十大名中医、乐山市中医医院主任医师 刘方柏  《中国中医药报》2022年8月17日4版 ·将“治痿独取阳明”误读为“治痿独补阳明”，将“肺热叶焦”误读为“痿证无寒”，直接导致地黄饮子治痿证时被弃用。 ·地黄饮子具备补肾精而护肝肺、调经气而益奇经、畅气机而蠲痰浊、不避温而补下元之功效，对手足痿废，尤以下肢软弱、站立欠稳、承力困难、不能活动为主要临床表现者，可作首选。 地黄饮子疗喑厥风痱，但古今医家治痿证时，几乎都没有遣用此方。而刘河间创此方时，将“痱”列于功用之一，明确用于治疗包括“足废不能用”为主要临床表现的痿证。是什么原因导致地黄饮子这一名方的作用被漠视呢？值得探索。 笔者在临床治疗痿证，多以此方为首选，且一用即灵，屡克沉疴，故将之尊为治痿神剂。这一发现，可以说来自临床袭用传统用方无效后的发掘，它经历了漫长的过程。 治痿神剂却无人用治痿证 痿证是一常见却难治之证，能否找到一首具普适作用的特效方呢？带着这一问题，笔者查阅了不少名医大家之著作，结果发现所遣方不下数十首，而竟然难见遣用地黄饮子的，更不用说首推该方了。如叶天士在论痿十七案中，仅一案提到地黄饮子，而用的却是去桂、附、山萸肉后的非地黄饮子。另所列冲脉虚寒案用薛氏加减八味丸；肾阳奇脉兼虚案用鹿角霜、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、当归、五味子、大茴香、韭子、远志、覆盆子、茯苓；督阳虚案用鹿茸、当归、麝香、生川乌。叶天士之着眼奇经调补，是最贴近《素问·痿论》“治痿独取阳明”（详见后论）旨意的了，尚是如此，其他遣方思路更是没有用到地黄饮子的可能。 所幸的是，该方并未因为不用治痿证而被人遗忘，相反，因其组合之精巧，对多脏腑广泛的作用度，对阴阳气血显著的补益力，对奇经八脉暗寓的调节性，而被现代医家们广泛用以治疗脑动脉硬化症、脑血管意外后遗症、小脑共济失调、运动神经元疾病、多发性硬化症、肌萎缩无力、中风失语、脑炎后遗失语、高脂血症、肾虚呃逆、慢性肾功能衰竭、美尼尔氏综合征、脊髓痨、老年性皮肤瘙痒、各种脊髓疾病、脑萎缩侧索硬化症、椎体外系疾病、脑血管瘤、水亏木旺之高血压、甲亢、不孕等并不以喑厥风痱为主要临床表现的疾病。它从一个侧面说明，本方之现代临床应用指征已暗然转移。人们将其遣用原则从对喑厥风痱“证”的针对，转到了对补虚固本、滋阴助阳、蠲痰利肺、摄敛浮阳的“药”的考量上。因而对一切下元虚衰、多脏亏损、虚阳上浮、痰浊上泛之病证广泛投治。这是对名方的扩大运用，是一种学术发展。但千万不要忘了刘河间创方之主治，就包括足废痿软而不能行者。 误读经典是治痿弃用之因 关于痿证的病因，《素问·痿论》明确为“肺热叶焦，发为痿躄”，其病位非局限于某脏某处，而是“五脏使人痿”，其治法是“独取阳明”。据此，后世医家虽将痿证分湿热、胃阴虚、肺热、肝肾阴虚、气血亏虚、血瘀、食滞等多种证型以治，而认定的病性均为热，病位多在胃。因而其治法顺理成章地选用东垣清燥汤、益胃汤、养阴清肺汤、虎潜丸、十全大补汤、桃红四物汤、木香槟榔丸等方。但证之临床，用这些方治疗痿证，极难收到满意效果。迷茫之际，笔者复研《素问·痿论》，发现这里的独取阳明的一个“取”字，具标识和引领意义，它说明不是独补脾胃，而是因为阳明除五脏六腑之海，润宗筋主束骨而利机关外，与冲脉、带脉、督脉等奇经八脉关系密切。阳明为水谷之海，而冲脉为经脉之海，在二者经气合力作用下，宗筋得养，奇经得充，痿证才能治愈。因此，应根据阳明与奇经所伤的具体情况，和其逆顺，施以调补。而临床凡病涉奇经八脉者，不仅病程已久，且多涉肾。因而从肾论治是经旨隐含的治疗大法。这种认识是否正确呢？需要得到临床验证。 反观临床痿证患者，其手足痿软无力，行走站立困难，肌肉消瘦萎缩等多系精血慢性消耗而致，并无邪热久灼所致之征。从而感到张洁古等医家的“痿证无寒”说是对经典的又一误读。由此豁然醒悟，将“独取阳明”误读为独补阳明，而地黄饮子并不补阳明；将“肺热叶焦”误读为“痿证无寒”，而地黄饮子竟用桂、附，直接导致了地黄饮子在治疗痿证时被弃用。 考量原方再求理论认定 弄清这个道理后，能否将地黄饮子作为治痿首选方，还需从其方用再作考量。 这个首选方应当具备补肾精而护肝肺、调经气而益奇经、畅气机而蠲痰浊、不避温而补下元之功效。由此，益信刘河间在《黄帝素问宣明论方》中所出之地黄饮子为不二选方。 地黄饮子：熟地、山萸肉、石斛、麦冬、五味子、石菖蒲、远志、茯苓、肉苁蓉、肉桂、炮附片、巴戟天。上药为末，加生姜、大枣、薄荷煎水冲服药末。 本方以熟地黄滋养肾阴为主，所以用地黄冠名。全方集熟地、巴戟天、山萸肉、肉苁蓉、五味子等多种补肾填精、益奇经八脉之药于一体，突出了补益固本的立方主旨，用炮附片、肉桂温肾阳而益下元，用麦冬、远志、五味子补肺阴而蠲痰，石斛益胃阴，菖蒲入心肝，“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音”（《神农本草经》），佐少许薄荷，用其清轻上行之性，疏郁且搜浮散之邪，姜枣为引，益正和营而助药力。全方以温补下元、补益多脏、温而不燥、补而不滞为特点。 在研究了上方的药物组成和作用功效之后，除了将它用治肾阴虚弱，虚阳浮越之口噤舌喑的失语证外，对于以手足痿废，尤以下肢软弱、站立欠稳、承力困难、不能活动为主要临床表现者，几乎均作首选。笔者临床运用多年，用治即效，治愈患者中包括大量辗转于全国各大医院治疗无效者。 在多年的临床运用过程中，剔除纷繁驳杂的派生症状，笔者将其临床应用指征确定为：①手足痿软，站立、行走困难，腰膝酸软；②下肢肌肉消瘦萎缩，皮肤干燥，弹性减弱而无光泽；③四肢微冷而非厥逆，麻木而感觉迟钝，不痛或轻微疼痛，而绝无抽搐；④口噤舌喑不能说话，来势不猛，神志清楚，或发音低微，语音迟缓。禁忌为：①肝阳上亢或痰火上升者；②阴虚火旺者；③脉弦大滑数者。 临床奇效确证“神剂”之称 遵上指征，不论何痿证，均以该方为首选，随证小作加减，屡收佳效。兹举两则医案为证。 案一 中风偏瘫继发痿证 一中年男子，境外华人，7年前突发中风，左侧肢体瘫痪，昏懵失语，经抢救神志恢复，左侧肢体能抬动、站立，亦能缓慢发音，而自此再无进展，中西医均以中风后遗症诊断。除西医遍用各类治疗外，中医针灸、推拿、按摩数年中从未间断，服中药数以百计，而均不见好转。 该患者长期坐轮椅，左侧瘫痪。左手软弱无力，用最大力气亦只可抬到胸前，持物困难，无法握拳，左下肢膝以下痿软发麻，站立不稳，不能行走，举步则欲扑地跌倒。且大小腿肌肉萎缩，呈进行性趋势，语言謇涩，腰痿软疼痛，睡眠不实。因冠心病心脏植入支架八个，高血压、糖尿病控制尚可。脉迟细无力，舌质淡，舌体稍歪。 诊断：下元虚衰，痰浊流散，阻经塞络之痿证。 处方以地黄饮子加味：熟地30g，山萸肉20g，麦冬15g，石斛10g，菖蒲12g，五味12g，远志10g，肉苁蓉20g，肉桂10g，炮附片20g，巴戟12g，木瓜20g，薄荷12g，大枣20g，五加皮15g，怀牛膝15g，老鹤草30g。水煎服，每日1剂，因来自境外，给药20剂。 初诊40天后前来复诊，患者已脱离轮椅，在家人陪同下自己行走来诊。患者欣喜之情，溢于言表。告知上方仅服数剂，即感患肢有力，服完20剂后，不仅能脱离轮椅行走，且每日长时间行走亦不觉累，原左上肢紧束感明显减轻，语言发声接近正常。而尤其令患者惊喜的是，左下肢功能恢复的同时，肌肉萎缩不仅被遏止，且已见复生增长。现除喝水时偶有呛感，左上肢活动尚未完全恢复外，已无不适。 续用上方30剂，嘱服完后若无症状，则停药慎养，不用再诊。 7年顽疾，一方以除，反映了该方治痿的特效。实践证明，临床凡病程较长，以虚弱为基点，以肌痿肉缩为表现，以肢体功能减退或废用为特征之痿证，不必囿限于“治痿独取阳明”，宜首选地黄饮子治疗，投之必效。 案二 痿证（多发性硬化症） 吴某，女，40岁，双下肢痿弱无力8年，加重1年。初时双下肢如隔袜紧束感，足心疼痛，经按“末梢神经炎”治疗略见好转。而一年前开始双下肢软弱无力，行走几步即不自主地瘫坐在地，若强行则必不能支撑而倒地，并感双下肢发热。于某大学附属医院行核磁共振检查，发现广泛脑白质脱髓鞘改变，诊为多发性硬化症。经用大剂量强的松治疗，症状仅略减而无大效。准备使用β-干扰素，患者经济能力不能承受，自动要求出院回家，并一直以每日口服强的松10片维持。如此，不仅症状依旧，且已出现长期使用激素之各种不良反应。万般无奈时转求中医治疗。患者就诊时由人搀扶入诊室，自述双下肢无力，不能行走。坐卧时用力起身则头昏欲倒，行走三五步即立即瘫坐。平日嗜睡，尿频且有不尽感，腰膝痿软，双下肢发热感。脉迟细无力，舌质淡，苔薄黄。 诊断：下元虚损，奇经衰弱之痿证。嘱停服所有原用之中西药。 处方以地黄饮子加味：熟地30g，锁阳15g，肉苁蓉20g，山萸肉10g，麦冬10g，五味子10g，菖蒲10g，远志10g，炮附片20g，巴戟天15g，大枣20g，薄荷10g，怀牛膝12g，肉桂5g（冲），石斛10g，炙马钱子0.6g（冲），生姜10g。水煎服，日1剂。 后陆续加入黄芪、醋龟板，并将炙马钱子量加用至0.8g，治疗一个月后，下肢软弱明显好转，小便由半小时1次延至2小时1次。 前方再加鹿茸5g（冲），并加用笔者的院内制剂，即以薯蓣丸为基础加减而成的虚损丸。中途随证小作加减，如便秘时加用重剂量之生白术，腰痛时加独活、狗脊，去薄荷、菖蒲、麦冬、五味子，冻疮严重时加通草、当归、桂枝、细辛，尿频甚时加益智仁、续断等。如此断续治疗2年后，患者能行走数里路程，并可干上山采茶之类的轻体力农活。遂外出打工，停止服药。 停药1年2个月后，双下肢又感软弱，尤以左侧为甚，遂返回复诊。经用上方迅速好转，恢复到能干轻体力农活。因经济困难，后数日服1剂。但坚持断续服上药维持，至今已过8年，仍维持在行走自如、能干一般农活的水平。 本案下肢火热而仍用大剂桂、附，是因其湿热久凝沉积，非桂、附之大辛大热不能开通经隧，而非经隧畅通则其火不能得除。加用大剂量黄芪，是本痿证无实，黄芪补气以行滞，补气以生血。加鹿茸益奇经，补精血而壮元阳。加炙马钱子取其强力的开通经络之功，而使肢体灵动。 地黄饮子本为治痿痱而立，却因被“发掘”方用治痿痱。不仅令人唏嘘，更让人真切地感受到，传承精华、守正创新确实需要躬身临床，从点滴做起。 |
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