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“患者是否要立即进行气管插管？”相信这样的问题，每天都会发生在急诊、ICU等科室。在这种情况下，我们都希望能够迅速确定是否建立人工气道，但标准的复苏指南最多只是大致简述了应何时插管。  本文我们讨论一下，可否建立一个简单的决策工具，来应对这些棘手的场景。以便在实际工作中，当面临突发的状况，能够将书本上的标准流程，转化为实际动作。  我们通过三个问题的评估，来决定是否需要气管插管：
 我们尝试通过这三个问题的评估，在临床突发问题中，做出最快最准确的判断。因为在气管插管决策和实施过程中，即使是经验丰富的医生，也不会保证百分百的成功率。源于整个过程中，除发生困难插管的患者，在不同临床情况下如何选择最适合的气道管理药物、以及插管失败后的应急预案的实施。都会降低良好结局的可能性。 另一方面，如果患者需要插管的指征非常明显，医生对插管时机决策会有很高的准确性。但对于部分插管指征不明显的患者，则有可能因错过最佳插管时机，而失去稳妥救治患者的机会。例如吸入大量烟尘的患者，有可能在初期没有出现气道梗阻的情况，因此没有选择建立人工气道。当出现声音嘶哑恶化时，再去考虑插管，可能会面临困难插管，增加救治风险。  首先，患者自身是否无法维持或保护气道？ 临床上可以通过与患者的对话，来观察患者能否恰当地回答问题并且发音清楚。若对话正常且发音无碍，则表明气道通畅、通气充分、声带功能良好。并且在另一方面扩展，患者脑部血流灌注应大致良好。神志与警觉度的维持，同时又是防止发生误吸、避免呛咳的保障。  如患者气道的保护反射消失，就必须实施插管。部分传统观点认为，咽反射的存在是保护性反射正常的证据，此时不会发生误吸。但这种说法会有偏差和误导性，不应作为常规考虑的因素。 相比咽反射，发声和吞咽能力的评估，会更可靠地反映患者气道保护能力。例如，有大量分泌物且不能吞咽的患者需气管插管。  其次，患者能否维持正常的氧合或通气？ 我们会通过血气或血氧饱和度这些直观的指标，直接观测患者氧合水平。它们也往往被当做最准确的数据用来指导治疗方向。而且，包括各种指南和诊疗方案，也会用这些氧合数据来区分疾病的轻重缓急，给予建议指导。  无创通气以及高流量吸氧等设备的普及应用，丰富了不同氧疗方案的支持。但同时也带来一些额外的问题。其中，很多医生对于使用无创通气或高流量吸氧的患者，是否应该立即转为有创通气，会存在一些犹豫和延迟。所以针对这样的患者，氧合指标可能就不适合当做唯一考量标准。包括患者意识变化，痰液清除能力等多方面因素，都应该是是否插管的决策性指标。  例如部分严重的哮喘发作患者，单纯从血气提供的氧合指标可能阅读不出异样，而实际症状正在恶化。在这种情况下，犹豫和拖延可能会造成灾难性后果，当患者突然出现呼吸暂停时再去准备气管插管，会十分被动。  最后，考虑是否需要预先行气管插管？ 一位脓毒症的老年肺炎患者，有轻微嗜睡但可被唤醒。辅助吸氧下氧合可以维持正常。对于这类患者，可能第一时间不会选择行气管插管。但在随后针对脓毒症治疗过程中，抗生素、等张液体、血液制品等的输注造成的液体负荷。可能会加重肺间质的水肿，导致呼吸衰竭的产生。 类似的情况，如需要转出科室至放射科检查的部分患者，且可能发生呼吸失代偿的情况，则需要我们考虑是否行气管插管。预先保护气道，以避免在不利情况下(如在CT扫描仪内或救护车里)紧急进行计划外的气道管理。 所以，无法维持气道保护、氧合和通气等因素是工作中简单明了的气管插管标准，也代表着大部分气道急症病例。但相当一部分患者，即使氧合或气道通畅性不会立刻受损，也需要考虑行气管插管。  ● 患者自身是否无法维持或保护气道？ ● 患者能否维持正常的氧合或通气？ ● 我们是否需要预先行气管插管？ 人工气道的建立，需考虑的因素复杂且多变。在实际工作中，我们往往没有足够的时间去做细致分析，很多决策都需要在最短的时间内迅速做出。在这种环境下，通过对以上三个问题的评估，如其中一条满足插管的要求，那么就可以考虑实施人工气道的建立。让患者得到最及时的保护和救治。 |
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