先用布地奈德还是沙丁胺醇？多药联合雾化时如何安排顺序？原创?梅斯医学?javascript:void(0);梅斯呼吸新前沿?2022-12-
09 20:00?发表于上海雾化吸入疗法最早可以追溯到4000年以前的印度，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明、1956年Pmd
i的发明而广泛应用于临床。由于肺部特有的生理解剖特点如表面积巨大（约100m2）、毛细血管网丰富、肺泡上皮细胞膜较薄等，雾化吸入具
有用药量小、药物可直达病灶、起效迅速、能有效避免肝肠首过效应、全身副作用小、使用方便以及患者依从性强等优点。以下为常用的平喘祛痰雾
化药物及用法用量，供大家参考：临床常用雾化吸入药物临床常用的雾化吸入药物，主要有：吸入性糖皮质激素(ICS)药理作用机制：糖皮质激
素 (glucocorticoids，GS) 抗炎作用基本机制可分为经典途径 (基因途径，属于延迟反应，一般需要数小时起效) 和非
经典途径 (非基因途径，GS 直接作用于细胞膜膜受体，数分钟起效)。药学特性：空气动力学粒径 <5μm，口服生物利用度低，受体亲和
力高，肺内滞留时间长，蛋白结合率高，系统清除快。目前中国已上市的雾化吸入用 ICS 有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。布地奈
德起效最快。短效β2受体激动剂 (SABA)：药理作用机制：SABA通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，活化腺苷酸环化酶
(AC)，增加细胞内环磷酸腺苷 (cAMP)的合成，舒张气道平滑肌，稳定肥大细胞膜而发挥作用。药学特性：ICS与SABA联合应用时
具有协同作用，ICS可上调 β2受体表达，减少因β2受体下调导致的β激动剂耐受性，而SABA可促进糖皮质激素受体易位，增加其抗炎作
用。目前中国已上市的SABA有特布他林（数分钟内起效，1.0 h达到峰值，疗效持续4-6 h）和沙丁胺醇（数分钟内起效，1.0-1
.5 h达到峰值，疗效持续3-6 h）。心率过快或合并心血管疾病的患者应首选特布他林，因其对β2受体的选择性强于沙丁胺醇。短效胆碱
M受体拮抗剂(SAMA)药理作用机制：SAMA通过与内源性胆碱竞争靶细胞上的毒蕈碱受体(M受体)而发挥作用。呼吸道内只有M1、M2
和M3有明确的生理活性。SAMA拮抗M1及M3受体可舒张支气管平滑肌并抑制黏液高分泌状态，拮抗M2受体则促使神经末梢释放乙酰胆碱，
使支气管收缩，因此部分削弱了拮抗M1和M3受体所带来的支气管舒张作用。药学特性：M3受体主要存在于大气道，支气管收缩的作用最强，故
SAMA对大气道的舒张作用强于对周围气道的作用。一般在15 min内起效，1-2 h达峰值，持续4-6h。与SABA比较，SAMA
起效时间较慢，但持续时间较长。目前中国上市的SAMA雾化制剂仅有异丙托溴铵及其复方制剂。黏液溶解剂国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂
有乙酰半胱氨酸和氨溴索雾化吸入剂型。药学特性：N-乙酰半胱氨酸经雾化吸入后，可快速到达肺部病变部位。吸收后在肝内脱乙酰基代谢，生成
半胱氨酸。口服或注射用药蛋白结合率66%-87%，体内分布容积0.47 L/kg，肾脏清除率约占总体清除率的30%。氨溴索可刺激呼
吸道表面活性剂的形成及调节浆液性与黏液性液体的分泌，同时改善呼吸道纤毛区与无纤毛区的黏液消除作用，降低痰液及纤毛的黏着力，使痰容易
咳出。分类药物ICS布地奈德丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松SABA特布他林沙丁胺醇SAMA异丙托溴铵复方异丙托溴铵粘液溶解剂乙酰半胱氨酸
氨溴索雾化药物不良反应1. 黏液溶解剂，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液，偶然出现过敏反应，如荨麻疹和罕见的支气管痉挛；2. 糖皮质激素：
可引起口咽念珠菌感染、口腔溃疡、口干、声音嘶哑、咽喉炎、支气管痉挛等常见不良反应，罕见情况可发生丘脑-垂体-肾上腺轴抑制；3. β
2-受体激动剂：可出现骨骼肌震颤、外周血管舒张、头痛及代偿性心率增快等常见不良反应；4. 胆碱能受体拮抗剂：可出现头痛、口干、心动
过速、心悸、恶心、胃肠动力障碍、尿潴留以及眼部的不良反应如瞳孔扩大、 眼压增高等常见不良反应，罕见情况可发生面部血管性痉挛，荨麻疹
，喉痉挛等变态反应。雾化药物的联合使用雾化药物联合使用具有明显优势，多种药物同时雾化可以减少雾化的频率，提高效率；雾化次数减少能增
加患者的依从性；一些药物联合使用具有协同作用，提高治疗效果。基本原则：药物混合后能保证在同一雾化器中的相容性、稳定性，无理化性质的
配伍禁忌保证混合后药物治疗的安全性和有效性药物混合后储药池内总液量适宜吸入药物的顺序：有研究表明先氧气驱动雾化吸入具有舒张支气管平
滑肌作用的药物沙丁胺醇治疗结束后15min，待气道平滑肌舒张、气道打开后，再氧气驱动雾化吸入具有抗炎作用的布地奈德进行治疗，是儿童
哮喘急性发作期平喘药物雾化吸入的最佳顺序，临床疗效最好，肺功能指标改善最佳，值得在临床工作中推广应用1。常用雾化联合用药方案：常用
雾化用药的配伍禁忌常见雾化吸入ICS和支气管舒张剂的临床应用及推荐给药方案其它雾化药物高渗盐水：高渗盐水治疗毛细支气管炎可显著缩短
喘息缓解、咳嗽缓解和肺部湿啰音消失时间，降低患儿临床病情严重度评分，且未见严重不良反应抗病毒药物：重组人干扰素α1b雾化吸入治疗小
儿急性毛细支气管炎，可明显减轻症状，缩短病程，且无严重不良反应发生，利巴韦林适用于明确的病毒感染，应连续吸入，需在封闭环境进行，故
不常规推荐抗菌药物：国外已上市的吸入型抗菌药物有2012年2月获欧洲药品管理局批准上市的多粘菌素E甲磺酸钠、2013年3月获美国食
品药品管理局批准上市的妥布霉素干粉吸入剂以及氨曲南的喷雾剂。我国临床多以注射剂替代雾化剂型。临床雾化吸入氨基糖苷类抗生素特别是庆大
霉素治疗急性支气管炎、呼吸道感染等在我国临床较常见。阿米卡星雾化吸入治疗气管支气管结核，两性霉素B雾化吸入防治侵袭性真菌感染，但其
疗效及安全性尚无充分的循证医学证据。中药及中成药：虽然目前我国尚无获得批准的中药雾化制剂，但中药雾化吸入作为一种疗法，在临床上已被
广泛应用。研究显示，鱼腥草、双黄连等药物的雾化吸入对肺炎、呼吸道感染、气管和支气管炎等疾病的疗效优于西药雾化吸入或静脉给药。定喘汤
治疗COPD疗效确切。喘可治注射液雾化吸入可有效改善小气道功能，缓解哮喘症状，喘炎宁雾化吸入可下调哮喘急发患者TNF-α浓度从而缓
解症状。痰热清雾化吸入治疗非小细胞肺癌合并COPD患者可以有效改善患者症状及体征，辅助治疗COPD可提高临床疗效。复方丹参注射液雾
化吸入治疗脑梗塞可显著降低患者神经功能缺损。住院癌症患者给予清开灵注射液雾化吸入可有效降低其肺部感染的发生率。雾化时注意事项1.
雾化前准备：a. 雾化前应该清洁面部、不抹油性护肤化妆品，减少药物在面部的附着；b. 由于雾化颗粒及气流刺激，有引起恶心呕吐、误吸
可能，建议雾化前 1 小时不进食及避免餐后立即雾化；c. 患者耐受情况下采取半卧位或坐位，对于机械通气患者，建议床头抬高 30~5
0°后再采取健侧卧位，有利于雾化吸入药物到达肺部和气道，更好发挥作用。2. 雾化过程中：a. 避免雾化药液温度太低，因药液温度过低
，有发生刺激引起气道高反应、气管收缩痉挛可能；b. 雾化治疗时间 15~20 min，每次雾化量为?4~6 mL 为宜，5 mL
为最佳。氧气源雾化时，建议氧流量 4~7 L/分。3. 雾化结束后处理：a. 需漱口清洁面部，减少面部、口咽部的激素沉积，减少真菌
感染等不良反应的发生；b. 雾化吸入装置：专人专用，避免交叉感染，使用后及时清洁并干燥保存。雾化吸入的突出优点使其具有良好的前景，
而新技术、新方法的不断变革，包括临床雾化装置多样化、精细化；临床用药类型的丰富化都开辟了疾病治疗的新篇章。参考文献：1. 中华医学
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