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舌诊是中医一项独特的诊断方法，始于《黄帝内经》，该书总结了周、秦时期的舌诊经验和理论，内容丰富，有关舌方面的论述有60多条，并且明确地论述了舌的解剖和生理病理，指出了舌诊的意义，为今后舌诊的研究和发展奠定了基础。此时理论主要为经络的生理病理与舌体之间的关系，未涉及苔质，对舌诊只记录了舌的异常表现，如：舌卷、舌本干、舌本强、舌上黄等记载。 01 舌诊与《伤寒论》 ✦ 《伤寒论》里舌诊描述也不多，前人有《伤寒论》重脉不重舌之说，纯条文中论及舌的只有寥寥7条，病证涉及太阳、阳明，其中辨太阳病脉证并治下篇有3条，辨阳明病脉证并治篇中有4条，讲到舌的颜色、光泽、苔的问题等，将“舌上胎”的概念运用于判断疾病病机与遣方用药中。 六经辨证重脉证，《伤寒论》的病类题头都是直接指脉证而言，如“辨太阳病脉证并治”。舌诊作为一个小局部组织表现，它的诊断意义和价值显然不是最大的。 从《伤寒论》三百多个条文来说，舌诊的比重是非常低的。显然，舌诊并不是张仲景诊断的重要手段。 但从后世发展来看，舌诊在整个中国医学，特别是温病学中，占有不可忽视的地位，即在《伤寒论》所述疾病的范围内，舌诊亦是必不可少的内容，决不能因为原文记载较少而忽略。 02 舌诊著作 ✦ 《敖氏伤寒金镜录》 宋元·敖继翁撰，是现存第一部舌诊专著，完善的舌诊开始出现，把舌诊和患外感的伤寒病对应了，同时配图说明。 《舌鉴辨正》 清·梁玉瑜撰，将舌诊内容由急性外感病拓展到内伤杂病，“切脉凭指，涉于恍惚，而观舌凭目，尤为昭著”，认为舌诊相对于脉诊更为直观清晰，故辨舌较诊脉稍易。 01 舌象的价值 ✦ 心开窍于舌，心为五脏六腑之大主，万象之本归于舌，亦即人体内的各种变化都可以反映在舌象上。 02 最直观、快捷 ✦ 四珍中望诊最为直观方便，也最快最灵敏，望舌诊病是中医学独特的诊断方法。 03 新冠诊疗中的作用 ✦ 在本次新冠病毒流行期间，舌诊作为中医独特的诊断方法，被中医临床一线医生广泛使用，作为诊断治疗的主要依据。 04 舌诊与温病 ✦ 舌诊本身也是在历次对疫病的治疗中发展起来的。尤其在清代，随着温病学的发展，中医舌诊也有了空前的进步。 05 远程诊疗优势 ✦ 随着智能手机的普及，轻便易携带的手机可以相当准确地记录舌象，舌诊有着明显的远程诊疗优势。 01 太阳经 ✦ 太阳主一身之表，太阳经受病，寒邪郁于肌表，表现在舌上就是薄白苔，据患者体质及禀赋不同，舌质可有较大的差异，舌苔其薄或厚则反映病邪之深浅轻重。如桂枝汤证的舌象通常是淡红舌、薄白苔，素体气虚或阳虚病人，舌质淡或淡胖，苔白或薄白腻，舌上焦区略凹。 02 阳明经 ✦ 阳明经病是寒邪入里化热，舌质热盛则可较红，舌苔则多黄。黄主热，其润或燥则反映津伤的程度如何。如热扰胸膈的栀子豉汤证，舌象可见舌上焦区色红苔薄黄干；热盛伤津的白虎加人参汤证则见舌干燥少津，舌红，苔或白或黄或黑，中焦或有凹陷。黄苔的厚薄则往往还能反映邪热在胃肠结实的程度，如三个承气汤证的区别，在舌苔的厚薄上也可反映出来。调胃承气汤证舌质红苔薄黄干，舌中略有凹陷，苔不厚；小承气汤证舌红苔黄厚偏干，右舌偏大。大承气汤证舌质红，苔黄或黑而干甚或焦燥起刺。 03 少阳病 ✦ 少阳经病其邪在半表半里之间，舌质变化不大，苔则黄白均可见到，或见黄白相间出现，但都较薄。有时苔色是区别邪热的偏向何经而决定不同治法的关键。如《伤寒论》第230条，白苔就是决定病偏少阳，是应用小柴胡汤的依据。 04 太阴病 ✦ 太阴病属脾虚寒湿，中阳不振，运化无权。其舌象多见舌质淡白，舌体胖嫩或有齿痕，苔薄白或白腻，中焦区域凹陷。脾阳不振，运化水湿不力故可见白腻苔。 05 少阴病 ✦ 少阴病其舌象多见舌淡胖嫩，心肾区凹陷，当分寒化热化之不同。 少阴热化者阴虚阳亢，虚火上炎：舌质红绛少苔且干燥少津，或舌尖红赤，心肾区凹陷，如黄连阿胶汤证。 少阴寒化者阴盛阳衰，舌质淡白，苔薄白而润，边有齿痕，心肾区凹陷，如四逆汤证。 06 厥阴病 ✦ 厥阴病为阴尽阳生，邪至其经从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆，舌象变化亦多端，常随证之寒热变化而变化。 07 舌苔与舌质 ✦ 以舌苔而言，白主寒、黄主热，腻为湿浊内阻，滑主水停或阴盛，燥主津伤，薄主邪浅，厚主邪结较深。以舌质而言，体胖有齿痕主脾虚，质淡主脾气虚、阳虚或血虚；体瘦薄主阴虚；舌有瘀点或瘀斑为内有血瘀之象；舌质深绛为热入营血分或热入血室。 08 临床举隅 ✦ 临床实际上多数的舌象是虚实兼见，因实而至虚，或因虚而至实。都需要仔细分辨。 如既可见到舌体胖大，而又见舌红无苔，这就是一个阳虚为本，阴虚为标舌象。 也可见到舌体瘦小舌质较红，但舌苔淡白边有齿痕，这就是阴虚为本，阳虚为标的舌象。 治疗时治本为主，治标为辅。淡白胖大齿痕舌或伴舌中下焦凹陷，为脾肾阳虚，宜健脾温肾；暗红如猪腰子色，为肾阳虚衰，心阳将绝，宜大补元阳，附子、桂枝及四逆汤常被选用。 其中辨太阳病脉证并治下篇有3条，辨阳明病脉证并治篇中有4条。 01 辨太阳病脉证并治 ✦ 何谓脏结？答日：饮食如故，时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧、名曰脏结，舌上白苔滑者，难治。(129) 脏结无阳证，不往来寒热，其人反静、舌上苔滑者，不可攻也。(130) 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(137) 02 辨阳明病脉证并治 ✦ 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴、舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。(168) 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。(222) 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者，栀子豉汤主之。(221) 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(230) 03 注意事项 ✦ 《伤寒论》一书对舌象记载十分简略，应注意与其他见证参合分析，不可孤立看待，更须结合后世的发展来加深理解，方能在临床上有指导意义。 黄煌老师对一些诊断价值较大的舌象进行了总结，创造性地将舌象与方药联系在一起。 01 桂枝舌 ✦ 舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白，为桂枝体质者常见的舌象。 02 茯苓舌 ✦ 舌体多胖大，边有齿痕，舌面较湿润。如舌有齿痕，舌体胖大伴有浮肿、腹泻者多为苓桂剂之证；舌体瘦小而有齿痕，伴有腹胀、失眠、咽喉异物感者，多为苓半剂之证。 03 半夏舌 ✦ 舌质无明显异常或边见齿痕，舌苔多腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线。 04 人参舌 ✦ 舌面多干燥且伴有渴感，其舌苔多见光剥，舌体多瘦小而红嫩。其人多瘦。 05 大黄舌 ✦ 口燥舌黄，舌质坚老而红，甚或舌面起红刺，舌苔黄，或见焦黄。 06 黄连舌 ✦ 舌质坚老，舌色红或暗红；舌苔黄厚腻而口苦。 07 细辛舌 ✦ 舌质淡红，舌苔白滑，上罩一层稀滑黏液。其人多恶寒而不渴。 08 干姜舌 ✦ 舌苔白厚或腻，或白滑，舌若罩一层黏液。其人多涎唾而不渴。 01 殷鸿春老师现代舌诊原理简介 ✦ 何为殷氏现代舌诊 在传统舌诊的基础上，结合全息生物学理论及近现代医家有关舌诊的最新研究成果和殷老师的创新与经验而形成的一门融诊断与治疗于一体的新学科。 在借鉴先人经验的基础上，殷老师将舌的全息内容做了进一步完善发展，形成了至今为止最为完善的全息舌诊图，并创造性地发现了头颈部腺体的分布规律，并持有多项舌诊专利。 现代舌诊不仅在凭舌诊病方面将中医诊断技术向前推进了一大步，并将八纲辨证增加气机升降二纲而发展为十纲辨证，将辨证精准度提高到了一个新的高度。 中医理论可视化 现代舌诊致力于中医理论可视化 1. 有着完善现代舌诊全息图 2. 舌中线理论及十纲辨证 3. 舌上三焦与六经分区 4. 舌上奇经八脉及九宫分区 5. 唯舌无症体系（即是可以凭舌用药与用针） 02 现代舌诊全息图 ✦ 1981年张颖清先生的生物全息律问世后，舌作为个重要的人体全息单元，引起了当代中医师们的高度重视，各种全息图不断出现。 郭志辰先生的舌诊全息图是最具代表性的舌全息图：将心脏放在舌尖上；四肢的分布没有标记。  头面五官，头颈部腺体分布在舌上何处等，都没有明确的标识。 03 殷氏现代舌诊全息图 ✦ 殷老师经过积极探索，反复的思考，并验之于临床，发现人体在舌上的对应方式是一个昂头前视俯卧的胎儿。头及肩、手在舌尖及尖部两侧边缘，四肢呈屈曲状在舌的边缘，肘膝关节相邻，臀部髋关节及脚在舌后根两侧边缘，整个躯体呈俯卧状，自舌尖依次而下至舌根为肺、心、胃、肝、肾、膀胱、直肠等。  04 传统心脏与全息心脏的不同 ✦ 郭志辰先生全息图心脏的位置放在舌尖上（右图1），传统舌诊为舌尖属心，舌头红代表体内的虚火上炎，但是作为舌诊全息来说，殷老师认为心脏应该放在胸腔里，不能和传统这个舌诊混为一谈。  05 十纲辨证 ✦ 八纲：阴阳、表里、寒热、虚实  升降：《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。” 上图标出的三对升降是临床中最常用的，主要显示肝升肺降，脾升胃降及水升火降。 舌中线一旦确定，则舌上气机升降之势立现，中线左移，肺气郁而失降，肝升无力；中线右移，肝气郁结，肺降无力。如是舌尖偏凸，在左则见肝气过升，在右则见肺气失降。舌上焦偏大则气郁于上而不降，肾亏于下。中焦区偏凸则见中焦郁滞，下焦区偏大见于下焦郁滞，实邪固结。 06 三焦分区 ✦ 目测中庭穴和脐中在舌面的位置，然后在舌上标志三焦的两条分界线，中庭和脐中大约平均三分舌纵轴线，上中交点在中庭，中下交点在脐中。  上中焦的分界线是以中庭穴（后应至阳）在舌上的位置为界，画一条横线垂直干舌的纵轴线，中下焦的分界线是以脐中央（后应命门）在舌上的位置为界，画一条横线垂直于舌的纵轴线。 六经舌象分区是以三焦分区为基础，按六经生理病理特点来进行区分。上下焦同属太阳少阴，中焦左右两侧同属少阳厥阴，中焦中间部位属阳明太阴。  舌象：既有上焦区的郁滞，又有肝胆区的郁滞，而中焦区的凹陷可视为脾虚，是为六经之太阴虛寒；而下焦的凹陷及白腻苔，是为少阴虚寒。 该患者的主诉为易于流产，中下焦虚寒，即脾肾阳虚，伴有少阳郁滞的病机。 这个划分六经有无道理呢？只有通过临床实践的检验才能给出确切的答案。 01 阳明经为患 ✦ 六经为病在舌象上出现既可以是在所属区域的舌质舌苔改变，也可以是整个舌象的改变。  如阳明经为患，出现阳明腑实证时，表现的是全舌的舌质红，舌苔黄干或者是黑干，而不是仅仅局限在舌的中心区域。但在阳明经为患时，常常会出现舌中阳明经部位的光红无苔，甚至是一条宽的红线带出现在舌的中线两侧。 02 少阴太阴虚寒 ✦ 少阴太阴虛寒主要表现在中下焦区域的凹陷或者隆凸（寒凝固结），舌质颜色较淡，常常同时并见。  03 小柴胡汤舌象 ✦ 《伤寒论》第230条 “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。该条中舌上白苔即是脾胃虚弱较重、湿热郁火相对较轻的表现。  因为小柴胡汤证的病机是脾气虚弱、湿热蕴阻、胆火内郁三大复合病机并存，所以小柴胡汤证常见舌象应该为复合舌象，其舌应该是白舌白苔和红舌黄苔的混合体，常常表现为淡红舌、白腻苔或黄腻苔或白黄相兼苔。但由于脾胃虚弱和湿热郁火的比例不同，又有所变化。 所以舌象为舌淡红或微红，舌两边隆起微红，中下焦凹陷，苔白腻或微黄膩，或以舌部为界，一侧为白苔，一侧为淡黄苔。 《教氏伤寒金镜录》第23条 “舌右有白苔滑，病在肌肉，为邪在半里半表，必往来寒热，宜小柴胡汤”。上面讲到白苔见于右舌一边。 【介按】舌苔中白边红、或根白尖红。脉象弦滑者 广州伤寒名家黎少庇 “凡遇此苔当以半表半里论治，因白苔主表，黄苔主里，舌两侧属肝胆部位，今一侧白苔、一侧黄苔，邪在少阳之枢，按少阳病治之。”投柴胡汤效若桴鼓。 01 殷氏病案﹣失眠伴胸背痛 ✦ 病人是以胸背痛来诊，观舌而知其患有严重失眠。 患者舌肥大，舌质淡，有肾阳不足的因素。该患者用金匮肾气丸加味：制附子1克，肉桂1克，熟地黄2克，山药1克，山茱萸1克，牡丹皮1克，茯苓1克，泽泻1克，炒枣仁3克，生麦芽1克，浓缩粉，一次5克，日两次，开水冲服，一周后就明显改善，又续用了一个月。  失眠的病人大部分伴有肝血不足的问题，酸枣仁常常被用来治疗这种平坦的舌尖，舌上中焦有裂纹无苔，用生麦芽。 金匮肾气丸功效：温补肾阳，化气行水。用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷。 舌象：舌尖或见红，或上半舌淡红而下半舌淡白，或全舌舌质淡胖，舌下焦或见凹陷，苔薄白。 02 殷氏病案﹣左乳腺癌 ✦ 该患左乳腺癌切除，伴有子宫肌瘤，其主诉为气从下腹上冲至胸，考虑为奔豚，寒邪为患，与桂枝加桂汤加味。 舌象：桂枝加桂汤，舌质淡白，苔白或白腻水滑，心区有裂纹略凹陷。桂枝汤，舌质淡红或偏淡白，上焦区略凹，舌形偏瘦，苔薄白。  处方：桂枝2克，炒白芍1克，炙甘草1克，大枣1克，肉桂1克，生姜1克，五味子1克，白术1克，桃仁1克，浓缩粉一次6克，日两次，一周量。药后气逆上冲基本消除。 03 殷氏病案﹣多动症 ✦ 患者女，4岁，以多动症来诊。患儿被医院诊为多动症，给予西药治疗，被家长拒绝。刻诊，患儿无明显症状，只是舌象上显示有肝郁脾虚、肝郁化火的征象，遂与柴胡加龙骨牡蛎汤丸治疗，一瓶药后多动症症状完全消失。 舌象：柴胡加龙骨牡蛎汤，箭头型舌象（应用龙骨牡蛎的指征），上焦舌质红，舌两侧边缘外隆或伴齿痕，中下焦苔薄黄或黄腻。 04 赵氏病案﹣不寐 ✦ 患者女，52岁，体重51公斤，身高1.63米，以身体发热烦躁不能入睡三天来诊。刻诊：难入睡，夜里身热烦躁，辗转难眠至天亮，头痛，晨起偶咳粘稠白痰，口微干渴，饮水多，大便一日1-2行，偏烂，晨起小便频，工作压力大，易胡思乱想，易心悸、心慌，容易受到惊吓。腹诊：胸骨压痛，腹主动脉博动明显；观其形，疲乏、精神憔悴，焦虑神情，有一双明亮的大眼晴，表情丰富的半夏人。 舌象：舌质淡红舌边红，舌边隆起以少阳郁热为主；中焦区放凸，苔微白腻罩黄为胆郁痰扰，胆胃不和，胃失和降，典型的温胆汤舌象。 处方：颗粒剂，温胆汤4克，柴胡桂枝干姜汤5克，栀子1克，厚朴1克，石菖蒲1克，1次6克，日2次，开水冲服，7大为1疗程。药后失眠明显改善，每晚能睡4-6个小时。 二诊：失眠改善，无发热烦躁，上方减栀子、厚朴，继续服用一周，睡眠继续改善。 舌诊是中医望闻问切的望诊之一，察舌辨证，是中医传统的诊断手段，也是辨证施治的重要依据。 01 舌诊的特点 ✦ 舌诊、脉证和腹诊，各有所长，与脉证相比，舌诊和腹诊一样非常直观明了，客观性比较高，且有远程治疗优势。 02 临床价值 ✦ 舌诊是一种辨证方法，可以直接判断病机，指导临床施治，确定药方的适应症。 典型的舌诊，是否可以成为方证相应的另一个手段？是否可以作为确定方证的一个指征？ 通过这次交流，希望大家对舌诊产生兴趣，从而做进一步的研究。在方证识别中，舌诊可以作为另一个思路去探讨可能对应的方证。只有通过大家临床实践的检验，才能给出确切的答案。 敏求轩说 赵卫权老师关于舌诊的讲座，可谓是为我打开了一扇门，让我了解到在过往学习中没有触及到的内容，看到了不一样的舌诊景象。 正如赵老师所言，“在本次新冠病毒流行期间，舌诊作为中医的独特的诊断方法，被中医临床一线医生广泛的使用，作为诊断治疗的主要依据。” 赵老师认为，舌诊和腹诊一样非常直观明了，具有远程治疗优势。 平时亲朋好友的问诊多是在线上进行，我常常是借助舌诊来帮助诊断。有时患者说不清，又没法腹诊和脉诊，此时的舌诊信息起到了定乾坤的作用。所以，一直以来我对舌诊的学习非常上心。 赵老师引《舌鉴辨正》说：“切脉凭指，涉于恍惚，而观舌凭目，尤为昭著。”诚如是。对经方爱好者来说，在舌诊上下功夫，当有事半功倍之效。 讲座中，赵老师讲到了黄煌经方学说中舌诊的特点，黄煌教授对一些诊断价值较大的舌象进行了总结，创造性地将舌象与方药联系在一起。其中，除了我相对熟悉的桂枝舌、半夏舌、大黄舌等舌象外，赵老师还补充了茯苓舌、人参舌、黄连舌、细辛舌……为完善我的“方证库”提供了极其宝贵的参考。 讲座中，赵博士介绍了殷氏现代舌诊全息图。那个头朝外并抬起的趴在舌上的小人图片展示了人体在舌上的整体映像及五官肢体和脏腑的具体定位。这不仅给我的视觉冲击很大，也激发了我一探究竟、深入学习的激情，找到了殷鸿春先生的书一秒下单。 《殷氏现代舌诊原理与图谱》这本书全面系统地阐述了殷氏现代舌象原理及舌药对应体系，凭舌辨机、鉴象用药，图文并茂，颇具巧思。在此，愿意继续推荐。 |
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