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慢性肾炎 慢性肾炎是临床上的一种常见病、多发病，目前尚缺少比较满意的治疗方法，一般而言，慢性肾炎的完全缓解率仅为4～21.3％。近年来，采取中西医结合的治疗措施，但亦仅限于某些肾病综合征的疗效有所提高，在慢性肾炎各型的治疗过程中仍感困难。由于病程长、经常反复，迁延不愈，最后常可导致慢性肾功能衰竭。因此，积极地摸索中医治疗的规律，提高治疗效果，实属必要。 除尿毒症期合用西药纠正酸中毒、抗感染，以及高血压型兼用西药降压外，其余均单纯采用中药治疗。个别水肿患者曾用激素及西药利尿治疗，因水肿不消而住院，则逐渐撤减激素及西药利尿剂，中医具体治疗方法如下。 一、水肿阶段 根据祖国医学对水肿的认识，一般可从肺、脾、肾三脏来调治。慢性肾炎急性发作阶段，可用宣肺利水之剂，如越婢汤、麻杏石甘汤合五皮饮加减，或麻黄附子细辛汤加味。如属脾虚水湿内蓄，则宜用健脾利水之剂，方如防己黄芪汤合五皮饮加减；如属脾肾阳虚水湿停留，则宜用温阳利水之剂，方如真武汤、实脾饮、济生肾气汤等加减；如属三焦气化阻滞，以致水湿泛滥，可用行气利水之剂以通利三焦气化，方如大橘皮汤、茯苓导水汤；如湿邪化热，亦可用清热利湿之剂，方如草薢分清饮加减；如属肝肾阴虚挟有水湿，则宜滋养肝肾兼以利水，方如六味地黄汤合五皮饮、济生肾气汤之类；如属络脉瘀阻挟有水湿，可用活血利水之剂，方如桂技茯苓丸合五皮饮、当归芍药散等加减。本组病人因病程较长，如兼水肿，多属正虚邪实，攻泻逐水之剂尤当慎用，因此，本组病人未曾应用攻水之法。 二、水肿消退阶段 对此类患者，当按脏腑、阴阳、气血虚损予以辨证论治。一般来说，慢性肾炎的脏腑辨证定位多考虑脾肾，由于阳损及阴，亦与肝有关。脾虚者，可用健脾益气之剂，方如补中益气汤、香砂六君子汤、参苓白术散等加减；挟湿者多用防已黄芪汤；挟瘀者用补中益气汤合桂技茯苓丸；脾肾阳虚者，可用温补脾肾之剂，方如保元汤、理中汤、真武汤、苓桂术甘汤等加减；肝肾阴虚者，可用滋养肝肾之剂，方如六味地黄汤合二至丸、左归饮等加减；如阴虚而肝阳上亢者，可用滋肾平肝之剂，方如建瓴汤、三甲复脉汤等加减；如阴虚挟有湿热，可用养阴清利之剂，方如滋肾汤、知柏地黄汤加减；脾肾气阴两虚者，可用益气养阴之剂，方如参芪麦味地黄汤、大补元煎等加减；阴阳两虚者，用阴阳双补之剂，方如济生肾气丸、地黄饮子等；如属湿热较著者，可用清热利湿之剂，如八正散、草薢分清饮等加减；如属风热壅肺，持续咽痛者，可用清热散风之剂，方如银蒲玄麦甘桔汤及麻黄连翘赤小豆汤等加减；如属皮肤疮疡，久治不愈者，可用清热解毒之剂，方如五味消毒饮加减。不论湿热、风热或疮毒，多是在阴虚的基础上发生的，因此，清热多与养阴之剂同用。该类患者中，普通型以肝肾阴虚及脾肾阳虚为多见；高血压型以肝肾阴虚或脾肾气阴两虚为多见；肾病型则以脾肾阳虚为多见。脉舌变化亦符合此种情况，普通型及高血压型的脉象以沉细及弦细为多，舌质多红而干燥，符合肝肾阴虚及气阴两虚的辨证；肾病型的脉象以沉细为多，亦符合脾虚的辨证。众所周知，慢性肾炎是一个经常反复、迁延不愈的疾病，由于病程长，病人往往是正虚比较突出，但因经常挟有水湿、湿热、风热、瘀血，呈现正虚邪实的证候，容易产生辨证上的困难。根据传统中医理论，正虚为本，临床所见水湿、湿热、风热、瘀血等标证是在正虚的基础上产生的，所以治疗还应以正虚为主或标本兼顾，方能较清楚地反映出慢性肾炎的病机，以便有助于临床疗效的提高。 中医病机辨证，根据脏腑阴阳气血的失调，在开始治疗时可以有脾虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾气阴两虚等表现，但它们之间不是固定不变的，根据病例分析，脾虚可以发展为脾肾阳虚，阳损及阴，亦必有阴阳两虚的表现；肝肾阴虚，阴损及阳，又多见脾肾气阴两虚。因此，慢性肾炎的中医病机是动态演变的，辨证治疗也不是固定一方一药，应以扶正为主，有时兼顾祛邪，这是时振声教授在慢性肾炎辨证治疗中的重要特点。 慢性肾炎有明显水肿者，一般以肾病型为多见。中医认为水肿一病与肺、脾、肾三脏有关，三者相互联系，相互影响。张景岳说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”一般感受外邪，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，以致水湿停留，溢于面部及四肢而水肿；脾能运化水谷，布散精微，脾虚则不能转输水谷，不能制水，也可导致水肿；肾的气化失常，气不化水，水液停聚泛滥，亦可引起水肿；三焦是水液通行的道路，三焦气机的通畅与否，与水肿一病的发生也有很大关系。气滞水亦滞，气行则水行，气滞则血瘀，久病亦可入络，络脉瘀阻，气血不通，也能使水湿停留，故治疗水肿要注意调节肺、脾、肾三脏活动的功能，以及与气血的关系。 慢性肾炎的水肿患者，在急性发作阶段，治疗宜采用宣肺利水法，急性发作期之后，治疗当从脾肾入手。水为阴邪般可用健脾利水或温阳利水法，但需要注意的是，健脾益气或温补脾肾必须与利水剂合用，方能达到利尿消肿的目的，单用补气或温阳，是不能利尿消肿的。如有一例肾病型患者，采用健脾利水法，尿量每日在1000ml以上，单用健脾益气的补中益气汤治疗，服药1剂，尿量即减至每日300ml，水肿又明显加剧，单用温阳法亦是如此。 有学者对温肾利水法治疗肾病水肿进行临床观察及实验研究，证明温肾利水法可使肾小球滤过率增加，肾小管重吸收率降低，有效肾血流量增加。如果不用利水药，单用温肾药，则利尿作用又见消失，行气利水在利水消肿法中占有重要位置。采用茯苓导水汤治疗高度水肿患者，由于该方能通利三焦气滞，气行则水行，故能获得较好的利水消肿效果。在水肿的治疗过程中，常常会出现湿热现象，是因脾虚水肿病人，水肿日久，湿郁可以化热；或是脾肾阳虚病人，久用温阳之剂，热与湿相合而成；或是水肿期间应用大量激素亦可发生。凡此等等，均须应用清热利湿剂，方能消除水肿。如久服温阳剂、温热药，能耗损阴液，亦可使病人转化为阴虚挟有水湿，此时宜用养阴利水剂，方可获效。 时振声教授认为：中医治疗蛋白尿，必须从分析病因病机着手，审证求因，辨证论治，方能取得较为满意的效果。 在慢性肾炎的初始阶段，根据中医病机，虽有脾气亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及脾肾气阴两虚等情况出现，但随着病情的发展，外界药物因素的影响，内在环境的改变，可演变成各种不同的病机。因此，用一种方法来治疗蛋白尿是比较困难的，种病机还可互相夹杂出现，更增加了辨证分析上的难度，所以对蛋白尿的治疗必须详加审思，准确用药。 由于普通型及高血压型患者肝肾阴虚比较多见，阴虚生内热，加以残留水湿的存在，所以我们自拟“滋肾汤”。 时振声教授在调整脏腑阴阳气血失调的过程中，特别重视正与邪的关系，尤其注意风热、热毒、瘀血等因素的影响。对皮肤疮毒久治不愈者，用五味消毒饮合二至丸加味治疗后，患者的蛋白尿由（＋＋＋＋）转为（-），而获得完全缓解。有些患者常挟有风热，经常咽痛，经用银蒲玄麦甘桔汤加味治疗后，尿蛋白也会下降，尿中红细胞迅速减少，而对舌有瘀斑、月经不调的患者，经用当归芍药散加味治疗后，尿蛋白由（＋＋）逐渐转为（-），仍可获完全缓解。 慢性肾炎导致肾功能不全失代偿期或尿毒症期，如由肾病型引起者，多与脾肾阳虚有关，由于阴阳互根，后期必然阳损及阴，可以表现为阴阳两虚或气阴两虚之证；如由高血压型或普通型引起者，多见肝肾阴虚及气阴两虚，肝肾阴虚患者同时可有肝阳上亢表现，因为阴损及阳，亦可有气阴两虚表现。因此，气阴两虚在临床上较为多见，但气虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚者亦可见到。 肾功能不全失代偿期及尿毒症期，本属虚证，但往往挟有邪实情况，因而应是本虚标实之证。一般如仍有水肿，水是标；在脾肾气虚或阳虚时，湿浊不化，上逆呕恶，其湿浊是标；如湿浊化热，则湿热属标；由于病程较长，久病入络，瘀血内停，瘀血是标。我们对肾功能不全失代偿期及尿毒症期的治疗，以扶正为主，但也注重标本关系，一般是标急则治标，本急则治本或标本同治。 既然肾功能不全失代偿期或尿毒症期仍是以气阴两虚为多见，故气阴双补的方剂，如参芪麦味地黄汤、大补元煎等，在本组病人中经常使用，并获得了一定疗效。如有一位慢性肾炎高血压型患者，病情发展变为尿毒症而住院，入院时血中尿素氮为130mg％，二氧化碳结合力49.4容积％，经用参芪麦味地黄汤加减治疗27天后，血中尿素氮降到28mg％，诸症消失，血压稳定，好转出院。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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