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柴胡加龙骨牡蛎汤是一张著名的经方，主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧，现用于治疗癫痫、神经官能症、美尼尔氏综合征等精神状态和神经系统异常，以及高血压病等见有胸满烦惊为主证者。随着社会的发展，部分人们的生活节奏工作压力日益增加，随之抑郁症，焦虑症，癔症，神经官能症，强迫症等等神经系统的疾病也渐渐增多，柴胡加龙骨牡蛎汤作为治疗神经系统异常的有效经典处方，使用频率也逐渐增多，柴胡加龙骨牡蛎汤一共由１２味中药（柴胡，桂枝，黄芩，龙骨，牡蛎，茯苓，半夏，生姜，铅丹，大黄，红枣，人参）构成，问题是铅丹现在药房里往往缺货货，临床上铅丹的使用都为外用少有内服，铅丹是有毒性的药品，在现代复杂的医疗环境下使用应该慎之又慎，１２味药里少一味怎么办？用什么中药可以替代？ 本文就此问题分三点进行分析，以此抛砖引玉，希望得到经方高手的指正。 1.铅丹的药性 鉛丹的主要成分为四氧化三铅(Pb3O4)。李時珍的《本草纲目》记载：铅丹，体重而性沉，味兼盐、矾，走血分，能坠痰去怯，故治惊痫癫狂、吐逆反胃有奇功。能消积杀虫，故治疳疾、下痢、疟疾有实绩。能解热拔毒，长肉去瘀，故治恶疮肿毒，及入膏药，为外科必用之物也。并记录了铅丹的炮制方法：凡用，以水漂去消盐，飞去砂石，澄干，微火炒紫色，地上去火毒，入药。铅丹的性味是：辛；咸；寒；有毒。归心，肝，脾，肾，胆经。内服过多可能要铅中毒，所以一般外用治疗恶疮肿毒，铅丹外用可以防腐，并有直接杀灭细菌、寄生虫，并有制止粘液分泌的作用。铅丹外用的功能是：解毒祛腐；收湿敛疮。如果内服，因其质重可以镇惊，因其性寒可以清热，又因为性辛味兼盐矾，辛能走散咸能软坚所以可以治痰，所以铅丹内服的功能是：降火镇惊治痰。在我家乡有一种传统风味食品叫皮蛋（即松花蛋），可以降火，如果口腔溃疡吃个皮蛋就会好，皮蛋的传统加工法配方中就有氧化铅，也就是铅丹。 2.铅丹在柴胡加龙骨牡蛎汤中的作用和应用 从柴胡加龙骨牡蛎汤这张药方的寒热性来看，热性的药物有人参，桂枝，半夏，生姜，大枣五位，性平的药物有茯苓，龙骨二味，寒性的药物有柴胡，牡蛎，大黄，黄芩铅丹五味，寒热的药物各占一半，所以比较平衡，即可以治寒又可以治热，所以可以治疗寒热往来，可以平衡阴阳，如果少了铅丹，整张药方的寒热平衡就会有所偏颇，会更偏向于温热一点，在临床治疗中，神经系统精神状态异常的病人有许多会表现出一种偏热性的体质，出现阴虚火旺，痰热妄行的病机，会出现烦躁，惊狂不安，时有谵语等热性症状，对于治疗这类病人，用偏温热的药方治疗显然是不合适的，所以需要加用如铅丹之类降火镇静的药物来使整张处方偏于寒性一点，当然通过加大黄芩，牡蛎等寒性药物的剂量来调整药方的寒热性也是一种办法，但过分的加大某一味中药的药量会影响整张处方中各种药物的比例，进入影响疗效。所以铅丹在这张经方中所起的作用其中之一就是使这张经方不至于偏向温热性。另外从这张经方的升降性来说，加入铅丹后显然是加大了降火的力度，对于咽痛，口腔溃疡，痤疮，目睛充血等上火症状有比较好的疗效，这些上火症状在柴胡体质的病人身上比较多见。对于癫狂谵语的病人，光用龙骨牡蛎重镇安神显然不够，这个时候用铅丹显然是必须的，虽然有毒，但这个毒性正好可以用来治疗这种神经系统的亢奋病态，毒性在这里变成了药性，比用牛黄犀角之类珍稀药材便宜多了，疗效却并不逊色，这正是仲景医学化平凡为神奇之处。根据阎炳远先生《柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫痫６５例》的经验，铅丹每剂用量不能超过９克，用布包煎，以防药粉直接入口，连续服用不能超过９天，对体虚或有肝肾疾患者忌用。 3.铅丹的替代药品选用策略及可以选择的药品举例 以上分析了铅丹在柴胡加龙骨牡蛎汤中的作用一为降火，二为镇惊，笔者认为如果热象不甚或没有癫狂谵语症状，就可以不用铅丹，直接用１１味药也可，因为清热已有柴胡黄芩大黄，重镇安神已有龙骨牡蛎，治痰已有半夏茯苓。如果觉得降火或镇惊１１味药不够，而铅丹又由于条件限制不可用，则需考虑选用替代药品。 选用的策略笔者总结有一下三点思路，第一功效不必求全，替代的药物不必具备铅丹的所有功效，如治疗过程中需要降火就找降火的药品，而不必同时要求具备镇惊治痰的功效。第二尽量用经方中曾经用过的药味来替代，这样比较好协调，而且可以组成合方。药味求简药效求单一，对于一些功效多方面的功效还不甚确切的民间草药尽量少用，以防止对药方中原有的配伍产生破坏影响。第三用药如用兵，尽量用一些协调性比较好药性不是太峻猛的药物来做替用品，以免喧宾夺主，好比在一个团队中个性太强的二个人不能放在一起工作，否则容易产生矛盾。 根据笔者的临床实践，如果患者表现为心火上炎者，可用寒水石替代铅丹，寒水石功效清热泻火，利窍，消肿，性味辛、咸，寒。归心、胃、肾经。寒水石与龙骨牡蛎桂枝大黄干姜配伍就有半个风引汤了。如果表现为阴虚火旺者，可用天花粉来代替铅丹，天花粉又称瓜蒌根功效：清热生津，消肿排脓。性味甘、微苦，微寒。归肺、胃经，与牡蛎配伍可组成瓜蒌牡蛎散，养阴降火。如肝风挟痰上冲神明者，可用代赭石代替铅丹，代赭石功效平肝镇逆，凉血止血，性味：苦甘，平，归肝、胃、心胞经。配伍龙骨牡蛎平冲降逆坠痰，如张锡纯的镇肝熄风汤。以上是替代举例，供读者参考，事实上柴胡加龙骨牡蛎汤中铅丹的取舍问题一直是经方研究者所困扰的问题，仁者见仁，智者见智。 张仲景是超凡入圣的人物，生于东汉末年的乱世，一生救病治人大慈大悲，按佛教的说法是大菩萨应劫出世，后世称之为医圣，他为后人留下了2个治病的法宝，一个是辨证论治的思维模式，一个就是经方。经方之精绝神奇，实在有点不可思议，不是常人所思所想就能够创造出来的，柴胡加龙骨牡蛎汤原方中用一两半铅丹，其中必有深意，需要我们好好的学习思考。 本文转载自http://www.360doc.com/userhome/7306526 |
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