【原】【述评】垂体瘤进袭性标志物:更新与展望

《Journal of Clinial Medicine》杂志2022 年11月 2日在线发表意大利University of Turin的Fabio Bioletto , Alessandro Maria Berton , Nunzia Prencipe ,等撰写的述评《垂体瘤进袭性标志物:更新与展望。Markers of Aggressiveness in Pituitary Tumors: Update and Perspectives》（doi: 10.3390/jcm11216508.）。

垂体神经内分泌瘤(PitNETs)是一种较为常见的颅内肿瘤，可能起源于各种垂体细胞类型。这些肿瘤大多表现为良性行为，可以通过手术或标准的药物治疗很容易治愈或控制。然而，在一定比例的患者中，PitNETs的特征可能具有更进袭性的局部生长，在极少数情况下，发生远处转移。总的来说，对进袭性PitNET的确切定义仍然存在争议。根据2018年ESE指南，对于生长速度异常快速的放射影像学侵袭性肿瘤，或尽管采用了最佳标准治疗，但仍存在与临床相关肿瘤生长的情况，应考虑这一诊断。从组织病理学的角度来看，在2022年WHO的分类中，强调组织型本身可能具有预后价值;事实上，在每个谱系中，一些PitNET亚型与进袭性行为的较高风险相关，如稀疏颗粒性生长激素细胞、稀疏颗粒性促肾上腺皮质激素细胞、静默性促肾上腺皮质激素细胞、Crooke细胞、男性泌乳素细胞、致密颗粒性泌乳素细胞和未成熟的PIT1谱系肿瘤。

尚未完全阐明PitNET进袭性行为的生物学决定因素。然而，这一领域的基础和临床研究正在迅速发展，这一研究代表了一个最感兴趣的领域。事实上，对PitNET进袭性的病理生理机制的更深入的理解可以为这些肿瘤患者的临床管理提供相关信息;确定进袭性的预后标志物可以更准确地预测患者预后，并更好地选择随访强度;更重要的是，确定对治疗反应的可靠标记有助于优化和调整治疗选择。在过去十年中，PitNETs在放射影像学、组织病理学、遗传和微环境表征方面的进展有所增加，并且已经研究和提出了一些标志物。在这篇述评中，我们总结了最近在这一复杂和异质的研究领域发表的一些有趣的见解。

在组织学参数中，Ki-67、有丝分裂计数和p53表达评价肿瘤增殖历来被认为是鉴别具有潜在进袭性行为的PitNETs的有用指标，尽管其确切的预后价值仍有争议。从解剖学角度看，肿瘤侵袭性不仅是手术结果的预测指标，而且也是患者长期预后的预测指标;事实上，鞍外延伸的PitNETs常侵袭海绵窦，使对其完全切除变得困难或不可能;放射学上，磁共振成像(MRI)上Knosp 3 - 4级的PitNETs通常被认为具有侵袭性。

在最近的一项研究中，Lu 等回顾性分析了903例患者的数据，这些患者接受了经蝶窦手术治疗功能性和无功能性PitNETs (NF-PitNETs)，并在术后随访了至少2年。复发定义为肿瘤全切除后放射影像学重现和/或生化缓解后血激素水平再次升高。进展被定义为MRI上残留肿瘤的生长和/或激素值的进行性增加。作者注意到，从组织学、外科学和放射影像学角度来看，≥3%的Ki-67表达水平与病变的侵袭程度无显著关系。此外，虽然组织学呈侵袭性(即硬脑膜浸润)可以预测复发/无进展生存期(危险比(HR) 1.44, 95%可信区间(95% CI) 1.14-1.81, p = 0.003)，但其预后价值低于影像学(HR 5.11, 95% CI3.98 -6.57, p <0.001)或手术侵袭性(HR 6.40, 95%CI 5.09-8.06, p<0.001)。

关于NF-PitNETs，其他进袭性的组织病理学标志物和预测因素也已得到研究。在最近的一项研究中，Flores-Martinez等使用实时定量PCR (RT-qPCR)和免疫组化(IHC)系统评估了一大批NF-PitNETs患者(n = 113)中生长抑素(SST)和多巴胺(DA)受体的表达;我们分析了它们与临床和分子进袭行特征的潜在关系，但未发现受体表达与径袭特征之间的相关关系。特别地，在侵袭性、手术治愈或肿瘤再生长与任何SST和DA受体亚型的表达水平之间没有发现显著差异。此外，SST或DA受体的表达与肿瘤大小、年龄或性别之间没有显著相关性，在整个队列中也没有，在仅限于促性腺激素储存和无细胞肿瘤的亚组分析中也没有。SST、DA受体表达与Ki-67、p53指数水平、E-cadherin（钙粘蛋白） IHC（免疫组化）评分无显著相关性。

另一个越来越受关注的领域是对PitNET microRNA (miRNA)表达谱的分析。miRNAs是一种小型的单链非编码RNA分子，通过与信使RNA (mRNA)的互补序列碱基配对，发挥基因表达的转录后调节作用。miRNA表达谱的失调已被报道在许多类型的人类癌症的发病机制中，可能在肿瘤起始和随后的进展中起作用。近年来，miRNA调控的变化也在PitNET细胞中被证实，并与各种临床和生物学特征相关。在最近的一项研究中，García-Martínez等对静默性和功能正常的促肾上腺皮质激素肿瘤中miRNAs的差异表达进行了全面分析。作者从47个促肾上腺皮质激素细胞谱系的肿瘤(23个静默性和24个有功能的促肾上腺皮质激素最新版肿瘤)中收集组织样本。该研究的主要目的是评估miRNAs在这些肿瘤静默性机制中的可能作用，但也进行了关于PitNETs大小和生长的二次分析。有趣的是，三种被检测的miRNAs (miR-488, miR-200a和miR-103)被发现与肿瘤大小相关，与微腺瘤相比，大腺瘤中的表达明显更高。还评估了miRNA和(由Knosp分类定义的)侵袭性之间可能的相关性;然而，侵袭性和非侵袭性肿瘤之间没有明显的差异。总之，这些数据表明miRNAs可能参与垂体促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的生长途径;然而，需要进一步的研究来证实这一结果，并更有效地评估它们未来可能作为预后标志物或治疗靶点。

在最近的另一项研究中，Bujko等人也检测了促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中miRNAs的表达。包括28例功能性和20例静默性促肾上腺皮质激素细胞肿瘤患者。改研究的主要目的是根据泛素特异性肽酶8 (USP8)突变状态评估miRNA表达的可能差异;这是一个非常有趣的课题，因为USP8突变在约30 - 40%的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中被观察到，并与其临床和生物学行为的差异有关。事实上，USP8突变(USP8mut)的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤更常见的特点是体积较小，手术治愈的机会较高。相反，USP8 -野生型(USP8wt)促肾上腺皮质激素细胞肿瘤更容易表现出进袭性行为，肿瘤大小较大，手术缓解率较低。Bujko等人的研究强调了USP8mut和USP8wt肿瘤在miRNA表达谱上的一些差异;然而，与之前作者在基因和mRNA表达方面所证实的差异相比，这些差异不太明显。事实上，在USP8mut和USP8wt肿瘤中，所有分析的miRNAs中只有大约3.5%存在差异;在两种肿瘤类型中，miRNA/mRNA相关性分析预测的靶基因中只有不到10%的基因表达差异显著。因此，基于这些数据，miRNA水平的差异虽然存在，但似乎并没有在决定USP8mut和USP8wt促肾上腺皮质激素细胞肿瘤之间观察到的基因表达多样性中发挥关键作用。

除了miRNAs，近年来PitNETs研究的另一个分子标志物是DNA甲基化。在许多类型的人类癌症中，已经观察到DNA甲基化的总体下降;此外，它已被证明与较差的患者预后和更进袭性的癌症生长相关。

关于PitNETs, Rusetska等最近进行了一项研究，旨在确定DNA甲基化变化在无功能促性腺激素细胞瘤的生物学行为中的作用。为此，我们收集了80例患者的肿瘤片段，并测定了每个肿瘤片段中散在分布长细胞因子-1 重复序列(LINE-1)的DNA甲基化水平（the DNA methylation level of Long Interspersed Nuclear Element-1）。LINE-1序列约占人类基因组的17%，其甲基化状态通常被认为是整体DNA甲基化的替代品。有趣的是，Rusetska等发现LINE-1甲基化与侵袭性肿瘤生长相关;事实上，与非侵袭性PitNETs相比，侵袭性PitNETs显示出较低的LINE-1甲基化水平。另一方面，没有发现LINE-1甲基化与其他进袭性参数，如Ki67指数、肿瘤大小和术后复发，之间的联系;然而，后一种结果可能被相对较低的样本量所阻碍。

最后，肿瘤血管生成和免疫微环境的作用越来越受到关注，近年来，它们已被证明与各种类型肿瘤(包括黑色素瘤、非小细胞肺癌、乳腺癌和肾癌)的进袭性有关。这些途径也被广泛地作为治疗靶点进行研究，在控制以前预后非常差的各种癌症方面取得了显著的效果。血管内皮生长因子(VEGF)/VEGF受体(VEGFR)信号是已知的一种有效的血管生成激活因子，与疾病进展和出血有关。此外，VEGF-A在促进免疫抑制微环境的发展、抑制树突状细胞成熟和刺激调节性T细胞增殖方面也发挥着关键作用。然而，仍然需要澄清它在PitNETs自然史中的确切角色。

在最近的一项研究中，Sato等评估了27例新诊断的NF-PitNETs组织病理学上VEGF-A/VEGFR的表达和免疫微环境的一些特征，分析了它们与海绵窦侵袭的关系，并将其作为进袭性行为的标志物。值得注意的是，VEGF-A和VEGFR1在侵袭海绵窦的NF-PitNETs中的表达高于未侵袭海绵窦的NF-PitNETs。此外，免疫抑制微环境的标志物，如肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)的数量和程序性死亡配体1 (PD-L1)的表达，都是由VEGF-A诱导的，也与存在的海绵窦侵袭相关。两组间有丝分裂计数无显著差异;Ki-67指数<1%，所有患者p53均为免疫阴性。

总之，近年来，我们对PitNET攻击性的生物学决定因素的理解有了显著的提高，并提出了一些标志物作为进袭性行为的可能标志。然而，到目前为止，这些结果大部分仍停留在研究阶段，由于进袭型的相对罕见和所需设备和分析方法的可用性往往有限，在将其转化为常规临床背景方面仍然存在一些困难。未来的研究有望进一步改善这些肿瘤的表征和治疗。事实上，进袭性PitNETs通常以手术成功率低为特征。避免肿瘤进一步生长的其他治疗方案主要是放射治疗和替莫唑胺，但有时效果不理想。从这个意义上说，寻找进袭性行为的预测因子可以与肿瘤的更深层次特征相一致，这些肿瘤可能更容易受到如抗VEGF抗体、酪氨酸激酶抑制剂和免疫检查点抑制剂等靶向治疗的影响。在未来，更大规模的多中心研究将有助于发现肿瘤生长的新分子途径，这可能促进新的预后标志物和治疗靶点的识别，并最终改善患者的医疗。