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中国循证心血管医学杂志2019年6月第11卷第6期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,June,2019,Vol.11,No.6
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专家述评
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《2019 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新》
关于血栓栓塞预防的解读
齐书英
1
，王冬梅
1
作者单位：
1
050082 石家庄,中国人民解放军联勤保障部队第
980医院心血管内科
通讯作者：齐书英,E-mail:qsy304@126.com
doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2019.06.01
2019年1月28日，美国心脏协会
（AHA）、美国心脏病学会（ACC）
联合美国心律学会（HRS）发布了
《2019 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管
理指南》
[1,2]
，对2014版心房颤动（房
颤）指南进行了重点更新，更新内容
涉及抗凝、卒中的非药物预防、节律
控制（复律和导管消融）、房颤合并
急性冠脉综合征的管理以及新增的部
分内容：房颤检测筛查的新装置和减轻体重。指南同期发
表于 Circulation、 Heart Rhythm和 J Am Coll Cardiol。
本次指南的12个更新要点为：
①依度沙班（Edoxaban）已加入到NOACs的队列，可
用于卒中预防（Ⅰ，B-R）。
②除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜
者，均建议NOACs优先于华法林（Ⅰ，A）。
③使用抗凝药物的决策不应受到房颤为阵发性、持续
性还是永久性的影响（Ⅰ，B）。
④应在开始NOACs治疗之前检测肾功能和肝功能，且
至少每年检测一次（Ⅰ，B-NR）。
⑤CHA
2
DS
2
-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，肌酐清
除率＜15 ml/min或透析的房颤患者，使用华法林或阿哌沙班
进行口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa，B-NR）。
⑥发生危及生命的出血或紧急手术时，推荐使用
Idarucizumab逆转达比加群酯的抗凝作用（Ⅰ，B-NR）。
⑦发生危及生命的出血时，Andexanet αlfa可用于逆转
利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用（Ⅱa，B-NR）。
⑧对于卒中风险增加、存在长期抗凝禁忌证的房颤患
者，可考虑经皮左心耳封堵（Ⅱb，B-NR）。
⑨对于射血分数降低型心力衰竭（心衰）且有症状的
房颤患者，房颤导管消融以降低死亡率、减少心衰住院治
疗可能是合理的（Ⅱb，B-R）。
⑩对于接受过冠状动脉（冠脉）支架置入术、有风险的
房颤患者，双联治疗（氯吡格雷+利伐沙班15 mg/d或达比加
群酯150 mg，bid）是合理的，与三联治疗相比可有效降低出
血风险（Ⅱa，B-R）。
?对于超重或肥胖的房颤患者，建议减重并行危险因
素干预（Ⅰ，B-R）。
【中图分类号】R541.75
【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）
?对于隐源性卒中（CS）且外部动态监测尚无定论的患
者，植入心脏监护仪对于检测亚临床房颤是合理的（Ⅱa，
B-R）。
本次指南更新的上述12项内容中，涉及血栓栓塞预防
的9项，可见房颤血栓栓塞的危害严重及预防的重要性，说
明近期这个领域的循证证据更多。本文就血栓栓塞的预防
和治疗进行解读。
众所周知，房颤的卒中预防不容忽视，同时，房颤患
者具有高认知功能下降风险，近期一项瑞士研究评估了房
颤患者的认知功能和脑损伤的关系
[3]
。房颤患者的卒中预防
措施包括药物抗凝、由外而内的左心耳结扎/切除以及由内
而外的左心耳封堵。药物抗凝华法林的应用存在受药物相
互作用影响、治疗窗窄及需进行剂量调整及监测等问题，
新型口服抗凝药价格昂贵，且依从性较差。目前，中国口
服抗凝药的使用明显低于西方
[4,5]
。抗凝药物使用不足的原
因中，医生对抗凝治疗的顾虑是重要因素之一。
1 抗凝方案的选择
新指南将“抗栓（Antithrombotic）”替换为“抗凝
（Anticoagulant）”，否定了单用抗血小板药物治疗在房颤
患者血栓栓塞事件预防中的地位。
新指南增加了新批准的Xa因子抑制剂依度沙班
（Edoxaban）可用于卒中预防（Ⅰ，B-R），至此指南推荐
的新型口服抗凝药（NOACs）共有4种可用于非瓣膜性房颤
患者的抗凝，即Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班、依度
沙班和直接凝血酶抑制剂达比加群酯。这些NOACs的高级
别推荐得益于严谨设计的大型临床试验的良好结论（RE-
LY，ROCKET-AF，ARISTOTLE和Engage AF）。
Engage AF试验
[6]
是迄今为止规模最大、时间最长的抗
凝药物研究，在21 105例房颤患者中与华法林对照测试了
两种剂量（60 mg和30 mg）的Edoxaban，主要疗效终点为
脑卒中或全身栓塞，主要安全终点是大出血，次要终点为
脑卒中、全身栓塞或心血管原因死亡的复合发生率，中位
数随访2.8年。结果发现，治疗期间主要终点的年血栓栓塞
发生率华法林组（TTR 68.4%）为1.50%，高剂量依度沙班
组为1.18%（ HR=0.79；97.5% CI：0.63~0.99； P＜0.001），
低剂量依度沙班组为1.61%（ HR=1.07；97.5% CI：
0.87~1.31； P=0.005）。安全性方面，华法林组的年大出
血率为3.43%，而高剂量依度沙班组为2.75%（ HR=0.80；
95%CI：0.71~0.91； P＜0.001）和低剂量依度沙班组为
1.61%（ HR=0.47；95% CI：0.41~0.55； P＜0.001）。心血管
疾病导致的年死亡率三组分别为3.17%，2.74%（ HR=0.86；
95%CI：0.77~0.97； P=0.01）和2.71%（ HR=0.85；95% CI：
齐书英 教授
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0.76~0.96； P=0.008），次要终点发生率三组分别为：
4.43%，3.85%（ HR=0.87；95% CI：0.78~0.96； P=0.005）
和4.23%（ HR=0.95；95% CI：0.86~1.05； P=0.32）。证实
Edoxaban预防卒中或血栓栓塞的效果不亚于华法林，并显著
减少大出血，接受较高剂量Edoxaban者中风和血栓的发生率
较华法林组减少21％，而出血事件高剂量Edoxaban组较华法
林组减少20％，低剂量减少了53％，心血管原因死亡减少
13%~14%。
指南仍强调了房颤患者是否使用抗凝与房颤的类型
（阵发性、持续性或永久性）无关，决策应根据患者的卒
中风险（CHA
2
DS
2
-VASc评分）来决定（Ⅰ，B）。
华法林和NOACs均可有效预防房颤患者的卒中。对
比较NOAC和华法林的4个主要随机对照研究（ＲE-LY，
ROCKET AF，ARISTOTLE，ENGAGE AF）进行荟萃分析，
包括42 411例患者接受NOACs、29 272例患者接受华法林治
疗，发现NOACs组与华法林相比可明显减少卒中和非中枢性
血栓栓塞19%，其中出血性卒中下降明显，全因死亡率降低
10%，颅内出血减少一半，但消化道出血略增加。NOACs在
各亚组中有效预防卒中的疗效一致，但如果所在中心的TTR
＜66%与≥66%相比，NOACs降低主要出血并发症作用存有
差异，提示对于华法林抗凝强度不稳定的房颤患者（TTR
＜66%），NOACs在保障有效性的同时，减少出血的作用更
明显。低剂量NOACs（达比加群酯110 mg，bid；依度沙班
30 mg，qd）预防卒中和非中枢性血栓栓塞的有效性与华法
林相似，出血性卒中和颅内出血的发生率明显减少
[2]
。
华法林的使用在国内仍是重要的抗凝选择，强调INR值
稳定在2~3，且TTR应在65%以上。使用华法林时，在计算
华法林抗凝治疗的稳定性TTR时，应选择不少于6个月的INR
监测值进行计算，并排除最初6周的INR值。TTR＜65%、或
6个月内有2次INR＞5.0或有1次INR＞8.0、或6个月内有2次
INR＜1.5，均为INR不稳定，应寻找影响因素（如是否按要
求剂量规律服用华法林、是否有饮食变化或加用其他药物
等）并及时调整治疗方案
[2]
。
华法林和NOACs之间如何转换？根据《2018 EHRA非
维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOACs）用于房颤患者的实
用指南》，从华法林转换为NOACs时，应在INR＜2.5时启动
NOACs；当从NOACs转换为华法林时，启动华法林的同时需
继续使用NOACs直到INR＞2.0，停用NOACs后继续监测INR
水平1~3 d以确保INR在治疗范围之内
[7]
。
新指南建议应在开始NOACs治疗前检测患者的肝肾功
能，且此后至少每年检测一次（Ⅰ，B-NR）。与2014年
版指南相比，增加了肝功能检测。肝脏代谢是新型口服抗
凝药重要的代谢途径，严重肝功能不全患者，不建议使用
NOACs。
CHA
2
DS
2
-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，肌酐清除
率＜15 ml/min或透析的房颤患者，使用华法林或阿哌沙班进
行口服抗凝治疗是合理的（Ⅱb，B-NR）。
一直以来，因为缺少获益的临床研究证据，新型口服
抗凝药都禁用于血透患者。2018年 Circulation上的一项回顾
性研究显示
[8]
，与华法林相比，阿哌沙班应用于血透患者，
可能降低大出血风险，而血栓栓塞风险相当，其中标准剂
量组可降低血栓栓塞风险。对于终末期肾病或透析的房
颤患者，达比加群酯或利伐沙班或依度沙班指南是不推荐
的。总体而言，新型口服抗凝药用于血透患者的临床证据
仍较为有限。
目前新型口服抗凝药血清浓度已可进行检测，但目前
不同文献所报道新型口服抗凝药血清浓度监测的参考范围
具有差异，且血清浓度与药物的安全性、有效性、患者临
床结局等不完全相关。2019版更新的房颤指南提出，在以
下临床情况，对新型口服抗凝药进行血清浓度监测可能有
意义：急诊手术前检测抗凝药物血清浓度、对慢性肾脏病
或血透患者体内药物浓度进行评估、发现潜在药物相互作
用、对特别肥胖患者的药物吸收情况进行评价、对患者服
药依从性进行评估。
2 NOACs的逆转剂
指南建议：既往新型口服抗凝药曾因缺乏特异性拮抗剂
备受质疑，基于近年研究结果，依达赛珠单抗（Idarucizumab，
达比加群的特异性拮抗剂）和Andexanet α（可逆转利伐沙班等
Xa拮抗剂抗凝作用）均已获得FDA批准
[9]
。随着两种拮抗剂的
广泛使用，新型口服抗凝药的安全性可得到进一步提升。
2019房颤管理指南建议，在发生危及生命的出血或紧
急手术时，推荐使用依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝作
用（Ⅰ，B-NR）。达比加群是通过和凝血酶结合而实现其
抗凝作用的，凝血酶是血液凝固、形成血栓的重要物质，
达比加群抑制凝血酶的作用能达到抗凝效果。依达赛珠单
抗是达比加群的特异性逆转剂，2018年6月，依达赛珠单抗
已获得中国食品药品监督管理局（CFDA）（现称国家药品
监督管理局，NMPA）批准上市，它对达比加群的亲和力相
比达比加群对凝血酶的亲和力高350倍，血液中的达比加群
一旦遇到依达赛珠单抗，就会与其结合，而放弃凝血酶，
终止自身的抗凝作用。
2019房颤管理指南建议，在发生危及生命的出血时，
Andexanet αlfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作
用（Ⅱa，B-NR）。Xa因子是凝血过程中的重要因子，利
伐沙班和阿哌沙班都是Xa因子抑制剂，我国尚未引进阿
哌沙班，目前只有利伐沙班。Andexanet αlfa是一种重组
的对抗利伐沙班的逆转剂，可拮抗利伐沙班的作用，使体
内的Xa因子再次参与凝血过程，恢复正常的凝血功能。
ANNEXA-R研究表明，应用Andexanet αlfa后，利伐沙班的
抗Xa因子活性从基线中位分别降低了97%和92%。安全性方
面，研究中未发生血栓栓塞事件及严重不良事件。基于这
个研究结果，2018年5月美国FDA批准Andexanet αlfa用于继
发于利伐沙班的危及生命出血或未控制的出血。
3 瓣膜病房颤的抗凝选择
瓣膜性和非瓣膜性房颤的区别常使临床医师感到困
惑。指南对于非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予明确
定义
[1]
，瓣膜性房颤指合并中至重度二尖瓣狭窄（可能需要
手术干预）或心脏机械瓣膜置换术后的房颤患者，需使用
华法林长期抗凝。非瓣膜性房颤是指无中、重度二尖瓣狭
窄或机械性心脏瓣膜的房颤，包括二尖瓣反流、三尖瓣反
流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预
防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性
房颤的范畴。指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是
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中国循证心血管医学杂志2019年6月第11卷第6期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,June,2019,Vol.11,No.6
区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合
并有瓣膜性心脏病。
与我国2018年房颤指南、欧洲2016年房颤指南一样，
2019年美国房颤指南指出，除了中度至重度二尖瓣狭窄或植
入机械心脏瓣膜者，房颤患者抗凝均推荐NOACs优先于华法
林（Ⅰ，A）。指南推荐的NOACs在预防卒中或血栓栓塞方
面是非劣效或优于华法林，而NOACs与华法林相比可减少严
重出血风险。
一直以来，瓣膜病（VHD）房颤抗凝治疗均推荐使用
华法林，NOAC的研究均将瓣膜病房颤患者排除在外。RE-
ALING试验
[10]
是唯一一个对比NOAC和华法林在机械心脏瓣
膜患者中抗凝效果的临床试验，由于达比加群组血栓栓塞和
出血并发症明显高于华法林而提前终止试验。基于该试验结
果，后续的NOACs试验均将机械心脏瓣膜患者排除在外。
ENGAGE AF-TIMI48试验排除了植入机械瓣膜的患者
和中、重度二尖瓣狭窄患者，入组了191例植入生物瓣膜的
患者，随访2.8年，结果显示，与华法林组相比，较高剂量
依度沙班组的卒中或全身性栓塞发生率相似（ HR=0.37，
P=0.15），大出血发生率也相似（ HR=0.50， P=0.26）。
与华法林组相比，较低剂量依度沙班组的卒中或全身性栓
塞发生率相似（ HR=0.53， P=0.31），但大出血发生率较
低（年发生率：0.76% vs. 6.27%， HR=0.12， P=0.045）。
两个依度沙班组的净临床预后（卒中/全身性栓塞，大出
血，或死亡）均低于华法林组。与华法林组相比，较高剂
量依度沙班组的主要不良冠状动脉事件发生率减半（年发
生率：11.07% vs. 4.32%， HR=0.36， P=0.03）；较低剂量依
度沙班组和华法林组的主要不良冠状动脉事件发生率相似
（ HR=0.64）。显示对于植入生物瓣膜的房颤患者，依度沙
班可以作为华法林的合理替代
[11]
。
近期发表在2019年2月的 JACC的来自韩国的一项研究
[12]
，
评估了NOACs对二尖瓣狭窄患者的治疗影响。纳入了2230例
二尖瓣狭窄合并房颤患者，结果显示：血栓栓塞事件的发生
率NOACs组为2.22%/年，华法林组为4.19%/年（ HR=0.28），
颅内出血的发生率分别为0.49% vs. 0.93% （ HR=0.53），表明
二尖瓣狭窄合并房颤患者NOAC的治疗的抗凝效果更佳。相信
该研究结果会对以后的房颤抗凝实践和指南产生影响，以后
可能会有类似试验陆续开展，对其结果我们拭目以待。
一项Meta分析纳入了ENGAGE AF-TIMI 48、
ARISTOLE、RE-LY和ROCKET-AF研究的数据
[13]
，评价
了NOACs（包括阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和依度沙
班）在房颤伴VHD患者中的安全性和有效性，分析排除了
有显著血流动力学改变的二尖瓣狭窄和植入机械瓣膜的患
者。共58 497例患者的数据被纳入分析，结果显示，与华
法林相比，NOACs可降低房颤伴VHD（ HR=0.70, 95%CI：
0.58~0.86）和房颤不伴VHD（ HR=0.84, 95%CI：0.75~0.95）
患者的卒中/全身性栓塞风险。NOACs和华法林治疗的大
出血发生率相似，但治疗效果的异质性较高。在VHD亚组
中，利伐沙班的出血发生率升高；而在非VHD亚组中阿哌
沙班的出血发生率降低。尽管该研究存在一定的局限性，
研究者仍然认为，除了血流动力学改变明显的二尖瓣狭窄
和植入机械瓣膜者，NOACs可以作为VHD患者的治疗选
择，其有效性和安全性数据表明可考虑将NOACs作为有或无
VHD患者的一线药物。
中重度二尖瓣反流是房颤合并心脏瓣膜病患者最常见
的类型（70%以上）。不论是4个试验的亚组分析，或是
这4个试验的汇总分析，结果显示在房颤合并VHD患者中
NOACs抗凝疗效和出血风险与华法林大致相同甚至优于华
法林。然而，在总人群中观察到NOACs减少全因死亡的作
用，在VHD患者中却没有表现出来。
4 合并有房颤的急性冠脉综合征（ACS）患者的抗凝治疗
2019年美国房颤指南指出，对于全身血栓栓塞风险
高的ACS和房颤患者（根据CHA
2
DS
2
-VASc风险评分为≥
2分），建议进行抗凝治疗，除非出血风险超过收益。对
于接受过冠状动脉（冠脉）支架置入术、有风险的房颤患
者，双联治疗（氯吡格雷+利伐沙班15 mg，qd或达比加群酯
150 mg，bid）是合理的，与三联治疗相比可有效降低出血
风险（Ⅱa，B-R）。如选择三联疗法，为降低出血风险，
应其时间压缩到4~6周，这也是ACS患者最易出现支架内血
栓形成的时间，之后改为双联疗法（Ⅱb，B-R）。具体推
荐如下：
①对于急性冠脉综合征合并房颤的患者，如果血栓栓
塞风险增加（CHA
2
DS
2
-VASc评分≥2分）都应该使用抗凝
药物，除非出血风险超过获益（I，B-R）。
②对于血栓栓塞风险高的房颤患者（CHA
2
DS
2
-VASc评
分≥2分），如果合并急性冠脉综合征并已经行冠脉支架治
疗、需接受三联抗栓治疗（口服抗凝药、阿司匹林和P2Y12
受体拮抗剂），P2Y12受体拮抗剂建议选择氯吡格雷而不是
普拉格雷（Ⅱa，B-NR）。
③对于血栓栓塞风险高的房颤患者（CHA
2
DS
2
-VASc
评分≥2分），如果合并急性冠脉综合征并已经行冠脉支
架治疗，可考虑双联抗栓治疗，即P2Y12受体拮抗剂（氯
吡格雷或替格瑞洛）联合华法林，以降低出血风险（Ⅱa，
B-R）。
④对于血栓栓塞风险高的房颤患者（CHA
2
DS
2
-VASc评
分≥2分），如果合并急性冠脉综合征并已经行冠脉支架治
疗，可以考虑双联抗栓治疗，即P2Y12受体拮抗剂（氯吡格
雷）联合15 mg利伐沙班，以降低出血风险（Ⅱa，B-R）。
⑤对于血栓栓塞风险高的房颤患者（CHA
2
DS
2
-VASc
评分≥2分），如果合并急性冠脉综合征并已经行冠脉支架
治疗，可以考虑双联抗栓治疗，即P2Y12受体拮抗剂（氯
吡格雷）联合150 mg达比加群酯，以降低出血风险（Ⅱa，
B-R）。
⑥对于血栓栓塞风险高的房颤患者（CHA
2
DS
2
-VASc
评分≥2分），如果合并急性冠脉综合征并已经行冠脉支架
治疗（药物涂层或金属裸支架）、已经接受三联抗栓治疗
（口服抗凝药、阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂），可以考虑
4~6周后改为双联抗栓治疗（口服抗凝药物+P2Y12受体拮抗
剂）（Ⅱb，B-R）。
5 无症状房颤/房扑患者的抗凝
因为有1/3的房颤患者是没有明显症状的，但是房颤
的危害，如脑卒中、心功能不全等却依然是存在的，卒中
可能是其首发表现。在美国心律学会（HRS）2017年会上
Reiffel教授公布了REVEAL AF试验结果
[14]
。纳入385例患
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者，平均随访22.5个月。结果显示，在无房颤病史的高危患
者中，经过18个月随访，无症状房颤的检出率约30%；到30
个月时，检出率则升至40%，这提示房颤筛查的重要性。所
以，无症状房颤越来越受到重视。2019年美国房颤指南没有
对无症状房扑/房颤患者的抗凝给予明确建议，但近期欧洲
发布无症状心律失常处理共识刚刚公布，建议无症状房颤
/房扑的抗凝处理与有症状的患者基本相同
[15]
，建议如下：
①无症状房颤患者应根据卒中风险进行抗凝，与有症
状的房颤患者等同。
②应考虑筛查高危人群，例如CHA
2
DS
2
-VASc评分≥2
分的患者。
6 电复律和药物复律时的抗凝更新
①对于持续时间≥48 h或持续时间不详的房颤或房扑
患者，建议在心脏复律前至少3周和复律后至少4周使用华
法林（INR 2.0~3.0）、Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂
进行抗凝治疗，不考虑CHA
2
DS
2
-VASc评分或复律的方法
（Ⅰ，B-R）（2014年NOACs为Ⅱa，C）
②对于持续时间≥48 h或持续时间不详、血流动力学不
稳定、需要急诊电复律的患者，建议尽快开始抗凝治疗并
持续至复律后至少4周，除非有禁忌证（Ⅰ，C）。
③房颤复律后是否长期抗凝治疗，应基于血栓栓塞风
险和出血风险评估（Ⅰ，C-EO）。（2014年房颤指南建
议：在长期抗凝决策过程中非常强调出血风险）
④对于持续时间＜48 h、CHA
2
DS
2
-VASc评分男性≥2分
或女性≥3分的房颤或房扑患者，在心脏复律前尽早给予肝
素、Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂是合理的，然后进行
长期抗凝治疗（Ⅱa，B-NR）。（2014年推荐级别为ⅠC，
并限定了CHA
2
DS
2
-VASc评分的值）。
⑤对于持续时间≥48 h或持续时间不详的房颤或房扑患
者，在心脏复律前进行经食管超声心动图检查是合理的，
若未发现左心房血栓（包括LAA），术前开始抗凝治疗并持
续至复律后至少4周（Ⅱa，B）。
⑥对于续时间＜48 h、CHA
2
DS
2
-VASc评分男性为0或
女性为1的房颤或房扑患者，可在心脏复律前给予肝素、Xa
因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，而术后不需要口服抗凝
治疗（Ⅱb B-NR）。（建议级别从2014年指南中的C改为
B-NR）
7 抗凝治疗的中断和桥接问题
正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行
外科手术或介入操作前后，可能需要暂时中断抗栓治疗，
临床医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的
手术或介入操作的潜在出血风险后，决定抗栓治疗中断和
恢复时间。
2019年美国房颤指南的推荐如下：
①对于房颤患者和接受需要中断华法林治疗的机械心
脏瓣膜患者，建议使用普通肝素或低分子量肝素进行桥接
治疗。桥接疗法的应平衡卒中和出血的风险（Ⅰ，C）。
②对于非心脏机械瓣、因手术需要中断华法林治疗的
房颤患者，桥接治疗（普通肝素或低分子肝素）应平衡卒
中和出血的风险以及患者停止抗凝治疗的持续时间（Ⅰ，
B-R）（修改：2014年房颤指南推荐级别为C）。
③如果出现危及生命的出血或紧急手术，建议使用依
达赛珠单抗逆转达比加群（Ⅰ，B-R）。
④如果出现危及生命或无法控制的出血，Andexanet αlfa
可用于逆转利伐沙班和阿哌沙班（Ⅱa，B-NR）（新增）。
8 左心耳封堵或外科闭塞/切除用于血栓栓塞事件的预防
非瓣膜性房颤91%的心内血栓来自左心耳。除了长期
服用抗凝药物以外，左心耳封堵术也是预防房颤患者血栓
栓塞事件的策略之一。在2014年的房颤管理指南发布时，考
虑到当时左心耳封堵手术的并发症发生率高，且缺乏远期
安全性和有效性证据，因此未做出推荐。此次指南更新，
对证据的把控仍然非常严格，基于Watchman封堵器的一系
列临床证据，建议房颤卒中风险增高的患者，如存在长期
抗凝禁忌，可以考虑行左心耳封堵术（Ⅱb类，利≥弊）。
指南认为，目前左心耳封堵术的最适合人群和围术期抗栓
均不够明确，有待更多临床研究来揭示。
2018年中国房颤指南对左心耳封堵的推荐级别为Ⅱa
类，建议：对于CHA
2
DS
2
-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患
者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②
长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-
BLED评分≥3，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件
（证据级别B）。
对于左心耳外科闭塞/切除，新指南建议：接受心脏手
术的房颤患者可考虑手术阻断LAA，将其作为整个心脏团队
房颤管理方法的一个组成部分（Ⅱb，B-NR）。
9 房颤患者血栓栓塞风险评估的其它指标
房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对
于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险。近年来，各国指
南均推荐以CHA
2
DS
2
-VASc评分来评价房颤患者的卒中风
险，但研究显示，房颤患者发生卒中的危险因素或者预测
因素远比评分里面提到的这些要多，甚至有一些预测能力
更强，我们在临床工作中发现，仅以CHA
2
DS
2
-VASc评分判
断房颤患者的栓塞风险不够全面。其他可能的危险因素包
括：睡眠呼吸暂停综合征
[19-21]
，慢性肾脏病
[22-24]
，生物标志
物（脑钠肽
[25-29]
，肌钙蛋白
[30]
），影像学（心房扩大或功能
不全
[32-38]
、左心耳形态及功能
[39-48]
、左心房纤维化
[49]
），特
别值得我们注意的是肾功能不全、脑钠肽或肌钙蛋白升高
以及左心房的扩大。即便是CHA
2
DS
2
-VASc评分较低的房颤
患者，如果合并了这些因素，还是要警惕卒中的风险。甚
至有学者建议这类患者进一步评估卒中风险，除外上述情
况后才真正不需要抗凝。
有研究者提出ATRIA评分系统。该评分系统主要汇集
了8个变量，包括年龄、既往卒中史、女性、糖尿病、心功
能不全、高血压、蛋白尿、肾小球滤过率＜45 ml/min·m
2
。
在对ATRIA研究人群的分析中，ATRIA评分较CHADS
2
或是
CHA
2
DS
2
-VASc预测价值更高
[50,51]
。总之，抗凝治疗无疑有
助于减少房颤患者的卒中风险。但考虑到抗凝治疗所伴随
的出血风险，过于积极的抗凝治疗方案可能也无助于改善
房颤患者的临床预后。虽已有多个危险因素已被认为与卒
中明显相关，但不幸的是，其中部分同时也是出血评分的
危险因素。基于这种观点，目前已有多种积分系统用于鉴
别房颤患者的低、中、高危，但孰优孰劣尚无定论，仍有
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中国循证心血管医学杂志2019年6月第11卷第6期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,June,2019,Vol.11,No.6
待进一步研究证实。
另一种评价房颤患者卒中风险的方法是ABC卒中风险
评分，其中A、B和C分别为年龄、生物标志物和临床病史
英文的首字母。这个评分中最强的几项危险因素分别为年
龄、既往脑卒中或TIA病史、脑钠肽水平以及肌钙蛋白浓
度。Hijazi等
[52]
纳入14 701例房颤患者，检测基线时生物标
志物水平，中位数随访1.9年，进行新的风险评分的开发和
内部验证。通过Cox回归评估生物标志物和临床变量对卒中
的预测，或全身性栓塞的预测，并且每个变量会根据模型
系数得到权重比例。后来有研究者
[53]
应用ABC评分对1125例
服用维生素K拮抗剂稳定的房颤患者进行了6.5年随访，计
算并比较美国卒中学会和CHA
2
DS
2
-VASc，验证了此评分的
意义，发现最重要的预测因素为：既往卒中/短暂性脑缺血
发作史、N末端脑钠肽前体、高敏C反应蛋白和年龄，其中
年龄包括在ABC（年龄、生物标志物、临床病史）卒中风险
评分中。ABC卒中评分与广泛使用的CHA
2
DS
2
-VASc评分相
比，在两个队列中ABC评分均具有很好的校准，以及更高的
有效性。
参 考 文 献
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本文编辑：孙竹
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