深静脉导管拔管前，是否需要超声检查？女性，56岁，左乳癌术后，因需要化疗，6月前，经右侧贵要静脉置入PICC，该患者使用该导管接受6次化疗，该患者本次治疗结束，拟拔除导管，拔管前超声提示置管侧贵要静脉导管附壁血栓形成，约3.5×0.5cm大小，查体：置管侧上肢无肿胀、无皮温升高、无皮肤张力增加，穿刺点局部无红肿热痛，D二聚体：0.05mg/L。 在该病例会诊诉求的背后，其实是需要回答这样几个问题： 1.拔管时血栓是否有脱落的风险？ 是有的，但在不同时期风险并不一样。 导管相关性上肢深静脉血栓形成，是导管相关性血栓中较为严重的一种类型，与其他静脉血栓相同，其结局包括，1、溶解，吸收；2、机化，再通；3、钙化。在血栓形成后的1-2天即有肉芽组织开始从血管壁长入血栓，并逐渐完全取代血栓，这一过程称之为血栓的机化，对于体量较大的血栓常需要2周左右才可完成此过程，这个长入的过程也意味着，随病程的发展，血栓与血管壁的关系变得更加紧密，脱落的风险随时间推迟而降低。关于D二聚体在血栓病程中的意义如下，D二聚体明显下降趋势时拔管，导管血栓脱落的风险较低就是基于此。
此外，当有导管存在时，血栓可粘着于导管，导管起到稳定血栓的作用。因此在保留导管的情况下，血栓相对稳定，脱落风险较低。对于附着在导管上的一些小的血栓，是否会脱落呢？这些血栓由于体量较小，在纤溶酶作用下已部分溶解吸收，因此在超声发现时，多数已是陈旧性血栓，与导管附着紧密，因此有时可见拔管时带出部分陈旧性血栓的现象。在拔出过程中，这些单纯附着在导管上的血栓由于没有和血管壁的粘连，因此仍有脱落的风险。所以： 2.血栓脱落会有什么后果，是否会因拔管出现心脏，头颅、腹腔脏器及下肢动脉栓塞？ 对于一个解剖正常的人，静脉血栓脱落只可能引起肺栓塞。心脏，颅内、腹腔脏器及下肢动脉，属于体循环系统，其栓塞多来源于心房纤颤时左心血栓的形成。肺循环与体循环之间的连接通道是肺毛细血管网，静脉系统的血栓是不可能通过这一结构进入到体循环的。只有肺循环体统与体循环系统间存在异常沟通，例如心脏房室间隔缺损等，才有机会发生静脉血栓进入到体循环系统，引起体循环的心脏，头颅、腹腔脏器及下肢动脉等发生栓塞，但其几率是极罕见的。因此，无论发生在任何位置的导管相关血栓，不论体量大小，均不增加心脏、头颅、腹腔脏器等体循环支配器官栓塞的风险。混淆了体循环和肺循环的解剖，才会无谓地增加对导管血栓及拔管相关风险的担忧。
（肺循环与体循环之间的通道是肺毛细血管网）
（肺动脉栓塞） 3.血栓脱落，引起的肺栓塞严重吗？ 肺栓塞，即肺动脉栓塞的简称，是指来自静脉系统或右心的栓子（血栓，空气，羊水等）栓塞肺动脉，严重时患者出现以心肺功能障碍为特点的一组临床综合症。临床上肺栓塞常指肺血栓栓塞，后者占肺动脉栓塞事件的85%以上。对于深静脉血栓形成后肺栓塞发病率的研究，在35000多名患者的研究中发现，发生肺栓塞占者占42%，但导致患者死亡的肺栓塞病例仅占1.4%。且这部分病例多数是股髂静脉等部位较大体量静脉血栓形成所致。这说明，并非所有的肺栓塞都是致命的，更直接地说，大多数肺栓塞是不致命的，甚至是没有症状的。而肺栓塞是否会导致症状，甚至危及生命，与患者基础心肺功能和导致栓塞的血栓量相关。
患者是否因拔管发生症状性肺栓塞？ 相对来说，绝大多数导管相关血栓的体量较小。2013年，Lancet发表的一篇涉及近30000名导管置入的研究中发现，导管（PICC，CVC，中线导管，输液港）的置入并不增加患者肺栓塞的风险，分析近4000例导管相关血栓形成患者中，无一例患者有症状肺栓塞的发生。因此导管相关血栓并不增加患者症状性肺栓塞的风险。
(感谢赵渝教授及傅麒宁博士对本文的写作指导)  |
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