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2022.12.05-12.15，我们相继打卡完成表皮色素增加性疾病《激光整形美容外科学》第十章读书笔记（上）。真-表皮色素增加性疾病《激光整形美容外科学》第十章读书笔记（中）。今天我们继续将真皮色素增加性疾病的相关内容：1、太田痣（伊藤痣）；2、后天性真皮黑色素细胞增多症（ADM、褐青色痣）；3、蒙古斑；4、先天性色素母斑；5、后天性色色素痣；6、蓝痣；7、纹身（异物纹身）。汇总如下，供大家参考。 《激光整形美容外科学》 第十章 皮肤色素增加性疾病 三、真皮色素增加性疾病 一、太田痣 太田痣常见于亚洲人，一般沿着三叉神经第一、二支分布的单侧颜面部分布，偶尔也有双侧性的。发病率大约为1/500，如果包括小范围（轻度的）的太田痣，发病率可能还要高一些。太田痣和蒙古斑不同，不会随着年龄增长而自然消退。（三叉神经：第一支眼神经，第二支上颌神经，第三支下颌神经。）
（一）病因和病理 病因不明。病理表现为真皮内的黑色素细胞产生黑色素，即真皮性黑色素增多症。 （二）临床表现 多于出生后1年内或者青春期发病，病灶出现在眼周、面颊、前额、颞部、鼻翼的某一个部位或者所有的部位（可累及巩膜和上颚）。婴儿期发病者病灶的色泽比青春期发病者要深，范围要广。病灶的颜色一般呈深蓝或淡蓝色，灰色和茶褐色的病灶需要和扁平母斑进行鉴别。 （三）诊断 太田痣的本质是原因不明的真皮黑色素增多症，需要和后天性真皮黑色素细胞增多症（ADM）鉴别。虽然有人认为这两种疾病是同一个病种，但由于ADM是青春期以后才发病的，好发于双侧的额部、鼻翼和颊部，呈左右对称状，色斑是点状的而不是弥漫性的，所以笔者认为太田痣和ADM 不是同一种疾病。 （四）治疗 太田痣是真皮黑色素增多症，所以使用可以穿透到真皮的Q开关激光进行治疗，如Q开关红宝石激光（694nm）、Q开关翠绿宝石激光（755nm）、Q开关蓝宝石激光（1064nm），可以破坏黑色素细胞和噬黑色素细胞而获得完全治愈。上述三种激光都可以达到足够的治疗深度，从激光的光斑模式考虑，最好是选用从中心到周边能量均匀的光斑模式，所以笔者一般选用Q开关红宝石激光。1次治疗并不能破坏所有的真皮黑色素细胞，根据病变色泽的浓淡一般需要治疗2～8次。1次激光照射所破坏的黑色素细胞，需要吞噬细胞经过几个月的吞噬并排出体外，治疗效果要3～6个月才能显现出来。此外，激光照射后有时还会出现炎症性色素沉着，治疗部位可能会出现一过性的色泽加深，这种色素沉着最少需要3～4个月、严重的需要半年左右才能消退，所以再次治疗需要有足够的间隔时间。如果在色素沉着没有消退的时候就再次进行治疗，激光会被表皮的黑色素吸收，无法到达真皮而达不到良好的治疗效果，而且会延长色素沉着的时间。如果表皮损伤严重，破坏了表皮层的黑色素细胞，则会出现色素缺失。为了使用尽可能少的治疗次数达到良好的治疗效果，一般需要在两次治疗中间隔4～5个月。按照这样的间隔，儿童需要2～3次治疗、成人需要5～6次治疗即可达到治愈的程度。碰到范围较大的病灶，有人认为一次性全部治疗容易出现各种问题，主张分区分次逐步治疗；而笔者通常都选择一次治疗所有的病变区域（除非面部双侧发病的患者，选用每次治疗一侧）。因为激光治疗后，需要使用软膏纱布外用护理10天，如果分区域治疗，则每次治疗都需要一次这样的术后护理过程，比较麻烦。此外，治疗区域和未治疗区域在边界处会有色泽上的差异，外加治疗后的炎症性色素沉着，最后会在治疗区域上留下颜色不均匀和不干净的感觉。当然，由于年龄、工作、学习等相关因素的影响，有时可能必须进行分区治疗，此时的治疗区域应尽量按照美容单位来划分。需要充分告知患者及家属上述各点，定期来医院治疗及观察，直至病变完全治愈。 1 治疗前的处理 不需要使用美白剂来预防激光治疗后的炎症性色素沉着。日晒斑不但会阻碍激光深入真皮层内的黑色素细胞，还会导致激光治疗后的色素沉着和色素缺失，所以在治疗前最好注意避光或使用防晒霜，以防日晒斑的出现。如果已经出现日晒斑，则须等待晒斑消退后再行激光治疗。 2 麻醉 无麻醉下的 Q开关激光治疗，其疼痛并没有达到无法忍受的程度，如果治疗区域使用利多卡因敷贴或利多卡因软膏，则疼痛更加轻微，激光连续发射数个光斑几乎没有疼痛，此后患者对疼痛的耐受性会逐渐增强。如果患者感到非常疼痛，或者因为疼痛而无法使治疗区域保持静止，则会导致无法准确治疗，甚至还会有误伤的危险；此外，如存在病灶范围较大或患者年龄较小等情况，均可考虑在麻醉下治疗。小儿或成人的小范围病灶可以使用局部浸润麻醉或阻滞麻醉，小儿的大范围病灶可选用全身麻醉。对于半侧颜面部的大范围太田痣，可以使用下列神经阻滞麻醉：①眶下神经；②颧神经；③滑车上神经；④眶上神经。面颊部中外侧和上眼睑部位建议使用浸润麻醉。在做眼睑周围的激光照射时，眼内需要滴入表面麻醉药后佩戴金属角膜保护罩，以防止激光伤及角膜。局部浸润麻醉使用27号针头，注入1%的含有肾上腺素的利多卡因，尽量缓慢地注射，每次进针点最好是在前一针浸润麻醉出现效果的部位，以减少疼痛。 3 激光治疗 激光照射的输出能量密度在4～8J/cm²，以照射部位出现即刻皮肤发白（immediate whitening phenomenon，IWP）为好，不要达到表皮剥离的程度。（调Q1064nm激光即可反应为：皮下针样状出血、紫癜，或渗血。）颜色比较深的部位能量密度调低0.5～1J/cm²比较好。激光照射到刚好皮肤发白的程度，和下一个发射光斑之间稍微空开一点时间间隔，一个光斑一个光斑地照射，光斑之间要有20%～40%的重叠。（光斑重叠10-20%即可）
激光治疗后即刻霜白反应 4 治疗后的处理 激光治疗后皮肤即会有明显的肿胀，可以冷敷片刻，然后使用凡士林软膏和不粘纱布外用，保持局部的湿润环境7～10天。激光治疗后第二天有时会出现水疱，可以用针刺破，但无须把水疱的薄皮剥除。在创面护理期间一般不会发生感染，不需要特别的消毒，可以洗脸。对于眼睑周围的病灶，治疗后可能会肿胀1周左右，需要告知患者，以免影响日常生活和工作。 5 治疗后的转归 病灶完全治疗之后不需要特殊的处理，而且可以化妆。但是，激光治疗后的新生皮肤比较娇嫩，对摩擦刺激非常敏感，所以要指导患者进行没有刺激的轻柔洗脸和化妆。由于太田痣的女性患者多使用遮盖性化妆品，每天都要进行化妆和卸妆，皮肤常常会有慢性刺激性炎症。激光治疗后炎症性色素沉着时间会比较长，在面部一般会持续3～4个月，如果持续摩擦刺激，则持续时间会更长。激光破坏的黑色素颗粒一般需要3～4个月才能吸收和排出体外，所以太田痣在Q开关激光治疗后需要几个月之后才能判断疗效。在两次治疗的间隔期间，需要使用防晒霜和帽子等遮阳工具防止日晒。 6 再次治疗的时机 Q开关激光治疗后太田痣的色泽会逐渐淡化，激光治疗引起的炎症性色素沉着，小儿大约持续3～4个月，成人持续约4～5个月。如果两次治疗的间隔长一些，则总的治疗次数就可以减少，所以应该耐心等待颜色淡化之后再进行下一次治疗。如果有日晒斑存在，则需要暂缓治疗，因为表皮内的黑色素会吸收部分激光，影响激光进入到真皮层，此外还会引起表皮的热损伤，造成表皮的色素沉着等不可逆的并发症。 7并发症及预防 Q开关激光治疗是比较安全的治疗，一般不会引起严重的并发症。由于太田痣一般都位于颜面部，所以还是要注意以下几点： （1）局部麻醉时要注意针头不要损伤眼球：在眼睑周围做局部麻醉时，要注意针头不要扎入过深伤及眼球。如果操作还不够熟练，可以让患者先佩戴角膜保护罩或角膜保护板，再作麻醉注射。 （2）确认在太田痣病灶上没有文身修饰：有的患者为了遮盖病灶，使用白色或肤色的文身刺入皮肤。使用Q开关激光治疗后，肤色的墨汁会变成绿色或青色，给治疗造成麻烦，所以在治疗前要事先确认。 （3）有日晒斑或色素沉着时延期治疗：日晒斑和色素沉着时激光治疗容易产生表皮损伤，导致色素缺失或色素沉着，一般需要等待数月至半年甚至更长时间才会消退，如有特发性皮炎或者是皮肤过敏等慢性皮肤病时，需要使用外用药控制皮肤的炎症症状后再进行激光治疗。
这个案例说明：调Q1064nm激光治疗太田痣，安全有效。值得推广。
三个调Q红宝石694nm激光治疗太田痣的临床案例，最终治疗效果都很不错，具体治疗次数不一样，主要原因如下：①皮损严重程度不一样，颜色深浅不一；②可能治疗间隔不一样（间隔时间3-6个月为宜，间隔时间越长，治疗次数越少。） 周展超教授《皮肤美容激光与光子治疗》这本书的内容相对更出彩一些，一并摘录。 太田痣与伊藤痣（Naevus of Ota and lto） 太田痣又称眼上腭部褐青色痣、眼真皮黑素细胞增多症、眼皮肤黑变病、眼黏膜与皮肤的黑素细胞增多症。1938年日本太田正雄首先报道，是波及巩膜及受三叉神经支配的面部皮肤的蓝褐色斑状损害。 伊藤痣又称肩峰三角肌蓝褐痣，伊藤1954年描述类似太田痣的色素斑，分布于由后锁骨上神经及臂外侧神经支配的肩与上臂。太田痣可能是常染色体显性遗传，国内李长海报道一家三代人两代人患太田痣，三代人眼巩膜、结膜有色素斑。林元珠报道50例太田痣，2例有家庭史，50例均在出生后20岁以内发病，符合先天性疾病。但亦有学者持不同意见。太田痣皮损多分布在三叉神经第一、二支区域，伊藤痣分布在后锁骨上神经及臂外侧神经，按神经分布的特点提示黑素细胞可能来源于局部的神经组织。病理检查：在真皮网状层的上部的胶原纤维束之间聚集大量菱形、树枝状和星状黑素细胞，也可扩展到乳头层或皮下组织。与蒙古斑相比，本病黑素细胞的数目较多，位置较表浅。噬黑素细胞不多见。多巴染色黑素细胞呈现不同的反应，阳性、弱阳性或阴性。电镜观察，黑素细胞内含有许多Ⅳ期黑素体，细胞外常有鞘包围。 太田痣和伊藤痣好发于有色人种，如东方人及黑人，日本的患病率为0.3%~1.0%，65%的患者出生时即有，其余多在10~20岁之间出现，偶有晚发或妊娠时发生。我国武汉地区体检4278人，太田痣7例，患病率为0.16%，4例出生即有，占57.1%。本病女性多见。皮损为淡青色、灰蓝色、褐青色至蓝黑色或褐黄色的斑片或斑点，斑片中央色深，边缘渐变淡，偶尔色素斑的某些区域可隆起甚至发生粟粒到绿豆大小的小结节。斑点呈群集状分布，疏密不一，或中央为斑片，边缘为斑点。皮损的颜色因日晒、劳累、月经期、妊娠而加重。有的青春期变深扩大。本病最常见的受累部位眶周、颞、前额、颧部和鼻翼，即相当于三叉神经第一、二分支分布的区域，单侧分布，偶为双侧性（约10%左右），约2/3的患者同侧巩膜出现蓝染，结膜、角膜、虹膜、眼底、视神经乳头、视神经、眼球后脂肪及眶周骨膜也可累及。沈丽玉100例分析，眼球有色素斑占44%。林元珠50例分析，同时有皮肤病变及眼部病变者37例，占74%。皮损广泛者亦可累及头皮、耳颈、躯干、上下肢等部。口腔和鼻咽部黏膜亦可受累。 Tanino提出如下分型： 1.轻型 （1）轻眼眶型：淡褐色斑，仅限于上下眼睑。（2）轻颧骨型：淡褐色斑，仅限于颧骨部。 2.中型 深蓝色至紫褐色，分布于眼睑、颧骨及鼻根部。 3.重型 深蓝色至褐色，分布于三叉神经的第一、二支支配区。 4.双侧型 约占5%。 此外，日本的学者还有如下分类： 1.轻型（又分为眼窝型、颧骨型、前额型、鼻翼型）。 2.中等型 3.重型 两侧性分布的分为：对称型（又分中央型、边缘型）、非对称型。根据颜色分为：褐色型、青色型。 根据组织学特点分为：浅在型（色素细胞位于真皮浅层，多呈褐色）、深在型（色素细胞位于真皮深层，多呈青紫色）、弥漫型（色素细胞位于真皮全层，多呈紫青色）。 根据年龄分为：早发型（出生数年后）、迟发型（青春期以后）。 太田痣可合并持久性蒙古斑，并发伊藤痣、蓝痣和血管瘤，亦有报道前房角因色素增生受阻而导致青光眼，合并神经性耳聋、眼球后退综合征、同侧先天性白内障和上肢萎缩：太田痣终生不消退，无自觉症状。恶变的机会极少，文献上曾报道本病合并有虹膜、脉络膜恶性黑素瘤、恶性蓝痣。 伊藤痣属太田痣的范畴，除分布部位不同外，两者的临床表现及病理变化完全相同，主要分布于一侧的肩、颈侧、锁骨上区等后锁骨上及臂外侧神经所支配的区域，有些病例可伴发同侧或双侧太田痣。 根据色素的颜色、分布及累及眼等特点，可以作出诊断。需与蒙古斑、蓝痣等鉴别。蒙古斑出生即有，能自然消退，且不波及到眼和黏膜。组织像中真皮内黑素细胞数量较少，位置较深。蓝痣为蓝色的丘疹或小结节，好发于手足背及面部、臀部、组织像中真皮内黑素细胞数量较少，位置较深。蓝痣为蓝色的丘疹或小结节，好发于手足背及面部、臀部，组织像中黑色素细胞聚集成团。 （一）一般治疗 太田痣因发生于面部影响美容，很多学者进行了种种研究，试用许多方法治疗，概括有以下几种：表面干冰压迫法、皮内干冰压迫法、皮肤磨削术与干冰压迫、植皮术、皮肤剥脱法、液氮冷冻、化装疗法等。（具体内容请自行看书即可，略）上述方法治疗后都可能有色素沉着，色素脱失、瘢痕、瘢痕增生等后遗症。 （二）激光治疗 使用Q-开关红宝石激光、Q-开关翠绿宝石激光、Q-开关Nd：YAG激光均能获得非常满意的治疗效果。 Q-开关红宝石激光（波长694nm，脉冲宽度20～40ns）治疗参考参数：能量密度：5～8J/cm2，光斑直径3~5mm。治疗时皮肤的即刻反应是皮肤灰白变。 Q-开关翠绿宝石激光（波长755nm，脉冲宽度50~100ns）治疗参考参数：能量密度：5.0~8.0J/cm²，光斑直径3~4mm治疗时皮肤的即刻反应是皮肤灰白变。 Q-开关Nd：YAG激光（1064nm）治疗的参考参数：治疗参考参数：能量密度：5.0～8.0J/cm2，光斑直径3~4mm治疗时皮肤的即刻反应是治疗后出现轻度的针尖大小的皮肤渗血和水肿。 虽然太田痣的治疗间隔时间一般为3～6个月，但是，也有部分患者在激光治疗后反应较慢，有报道，经过Q开关Nd：YAG（532nm）和翠绿宝石激光（755nm）治疗后，患者1 年后随访，皮损完全消失，提示更长的间隔时间并不影响患者的疗效，相反更长的间隔时间有益于机体吞噬细胞处理激光治疗后的色素，上海华山医院卢忠医师的研究也证实了这个结论。 （三）激光治疗注意事项 1.治疗前应仔细清洁面部皮肤，去掉护肤品及化妆品。2.常规消毒皮肤（建议不要用易燃消毒品）。3.注意不典型的太田痣的诊断。 4.治疗时应按皮肤的即刻皮肤反应来调节激光的能量密度，一般来说如果能量密度太低，即刻反应不明显，此时应将能量密度适当调高，如皮肤的即刻反应太强，如694nm、755nm激光治疗时发生水疱，或1064nm激光治疗时出现表皮飞溅，及大量出血，此时应下调能量密度。 5.治疗后应嘱患者尽量避光，外用抗生素软膏预防感染，皮肤反应的急性期过后（脱痂），应仍应避光并适当使用遮光剂。 6.治疗间隔1~6个月（多为2~3个月），但多数人主张治疗间隔期长一些更好。当治疗后形成明显的色素沉着时（这种色素改变一般发生在表皮，会影响激光的穿透能力），应待色素沉着消退后再进行下次的治疗。 7.一般在治疗1～3次便能获得一定的疗效，但也有部分患者疗效要来得慢一些，通常要获取满意的疗效需要治疗次数为2～7次或更多。皮肤的颜色可能对疗效也有一定程度的影响。 8.治疗中患者及操作者需保护眼睛，治疗前的一段时间内不要服用阿司匹林一类的药物，以免增加皮肤的出血趋势。 9.瘢痕体质的患者治疗宜慎重。 2022.12.16 李兵兵 福州 补充几点读书体会： ①周展超教授《皮肤美容激光与光子治疗》这本书的太田痣的内容相对更全面一些。概述、临床表现、病理、诊断、鉴别诊断、分型比较完整而凝练。 ②“除分布部位不同外，两者的临床表现及病理变化完全相同”，因此书中把伊藤痣归属属太田痣的范畴。 ③病理提示：在真皮网状层的上部的胶原纤维束之间聚集大量菱形、树枝状和星状黑素细胞，也可扩展到乳头层或皮下组织。所以本质应该是“真皮黑色素细胞增多”，《激光整形美容外科学》表达为真皮黑色素增多，不够准确。 ④治疗方面。即刻反应，694/755nm霜白反应，1064针样状皮下出血或紫癜。治疗间隔两本书是一致地认为，间隔时间越长越好。这点很多医生可能没有足够认识（或迫于机构营销目的，不会间隔太久。这个现象在一些咨询师开单的机构或渠道医院比较明显。） ⑤太田痣是少有的效果特别好的“胎记”，大家对最终的治疗效果要有信心，也要把这种信心传递给求美者。 2、后天性真皮黑色素细胞增多症： 概述 后天性：发病时间：13~20岁开始出现 真皮：病理层次：真皮浅层 黑色素细胞增多症：黑色素细胞增多：具有褐色黑色素颗粒的纺锤形细胞，被包裹于真皮胶原内。 2.ADM诊断标准 李兵兵医生总结的色斑万能诊断公式： 诊断=好发年龄+好发部位+色斑形态 ①好发年龄：13-20岁开始出现 ②好发部位：经典六部位：颧骨部、鼻翼、上睑外侧颞部（斑点） 下睑、鼻根、前额外侧（斑片） ③色斑形态：灰褐色斑点、斑片
3.ADM和太田痣的鉴别诊断
4.ADM和黄褐斑的鉴别诊断
5.ADM的组织学变化 真皮浅层的黑色素细胞增多（表皮基底层黑色素沉着：考虑合并黄褐斑可能）
6.临床表现 经典六部位色斑分布。如诊断困难，可找佐证，帮助诊断。 7.治疗 QSRL 694.3nm：彻底清洁，术前沟通，眼球接触保护器保护眼球，局部麻醉，治疗前冷敷，7J/cm²，皮肤展平，手具垂直皮肤，即可霜白反应，术后即刻冷敷，告知术后护理注意事项，敷料覆盖。痂皮7-10天自行脱落，6个月内勿摩擦刺激皮肤。间隔时间不宜过短，建议6个月为宜。
QSAL 755nm：基本同上。 QSYL 1064nm：请自信地使用它来治疗ADM吧，只要使用得当，就一定可以完全治愈ADM。 其他治疗方法供参考，了解即可，案例可以看书，书里都有。 2022.12.17 李兵兵 福州 3、蒙古斑 蒙古斑是指婴儿臀、腰、背的青色斑，在亚洲人中发生率非常高，在90%的新生儿身上可以看到蒙古斑。一般来说随着年龄的增长，颜色会渐渐变淡，在学龄前就会自然消退，不需要治疗。但是，有时候会出现终身都不消退的情况，这种蒙古斑就称之为残存性蒙古斑。另外有一种情况是臀部以外部位的蒙古斑，称之为异位性蒙古斑。异位性蒙古斑也有自然消退的倾向，但和正常部位的蒙古斑相比，不消退的可能性比较高。虽然有人将后颈部、肩部广泛的蒙古斑称做伊藤母斑（伊藤痣归在太田痣的章节学习了），而将下颌部的蒙古斑称做樱根母斑，但将它们另外归类的意义并不大。鉴别诊断方面，需要和太田痣、青色母斑进行区别。蒙古斑的特征是随着时间的推移会渐渐淡化，一般不会出现色泽加深。 （一）病因和病理 病因不明，病理学表现为真皮内的黑色素细胞产生色素，导致真皮内的黑色素增多。（我的疑惑：为什么会消退，而太田痣、伊藤痣、褐青色痣不会自行消退？） （二）诊断 出生后即出现的青色胎记，肉眼观察后即可基本诊断。 （三）治疗 蒙古斑和太田痣一样是真皮内的黑色素增多，所以使用Q开关激光治疗是有效的。此外，由于蒙古斑和异位性蒙古斑都有自然消退的倾向，所以没必要每一例都进行治疗，只要治疗残存性蒙古斑即可。所以对于蒙古斑来说，一般的对策是先耐心等待其消退，对于成年后还残存不退的病例再进行激光治疗。值得一提的是，同样的激光治疗，小儿的治疗效果要比成人好数倍；也就是说，在相同的治疗条件下，小儿需要的治疗次数要明显少于成人。（小儿的效果好，也有可能是因为本身就是会消退，所以有那个经典段子：某老主任对蒙古斑的患儿家长说，这个胎记激光效果很好，一年打一次，5-6次就干净了。） 笔者的经验是，依据患儿的年龄仔细分析蒙古斑的消退程度，如果颜色消退速度正常，则可以继续等待和观察；如果消退速度很慢，估计很可能会残留下较深的颜色，那么就应尽早进行积极的激光治疗。（个人看法，既然会消退，就不要着急，做好患儿家长的思想开导工作，除非到了年龄还不消退的再考虑激光也不迟。） 对于患者和家属，要充分告知蒙古斑的性质和转归，定期观察其变化，在必要的时机进行激光治疗。（具体治疗内容，大体同太田痣和ADM，重复内容无需赘述，大家看看书了解一下即可。） 1 治疗前的处理 2 麻醉 3 激光照射 即刻皮肤发白现象（IWP） 4 治疗后的护理 激光治疗的第二天有可能出现水疱，可不予处理，如用针头将水疱挑破放水可加速愈合，但注意不要把水疱表面的薄皮撕除。 5 治疗后的转归和复发 6 后续治疗的时机 一次Q开关激光治疗后，需要等待半年以上才能对治疗效果进行评价。如果大部分病灶的颜色已经消退，则只需继续观察其变化；如果颜色还是很明显，则可以再次治疗，但要和前一次治疗间隔6个月以上，等皮肤恢复到一定的状态后再进行。 7 并发症的预防 这种治疗是比较安全的，一般不会出现重大并发症，但需要注意以下几点： （1）局麻药注射时注意针头不要伤及深部脏器。 （2）要注意激光治疗区域的保护。 （3）有日晒斑和色素沉着时需延期治疗。 （四）典型病例
2022.12.18 李兵兵 4、先天性色素母斑 广义的色素痣包括色素母斑和痣（后天性色素痣），其病变的主体都是痣细胞。痣细胞是低分化的黑色素细胞，其产生的黑色素使病灶呈现出黑色。色素母斑虽然在出生时就表现为黑色的斑点或斑块，但在新生儿阶段色素比较淡，有时甚至呈现出扁平母斑样的褐色。有些患者在出生时色斑颜色非常浅，以至于没有注意到，随着年龄的增大才逐渐被发现。（母斑，是不是指先天性胎记？） （一）病因和病理 病因尚不清楚，组织学表现为独特的低分化的黑色素细胞（痣细胞），位于真皮层内的黑色素细胞团块。 （二）症状 出生时就能看到黑色的斑点或斑块，有时会有轻度的增厚，表面常常有浓密的毛发生长。 （三）诊断 通过临床所见即可作出诊断。 （四）治疗 色素母斑的激光治疗非常困难，并不仅仅是由于治疗次数多及治疗间隔长，而是因为有很多色素母斑无法完全去除，有时候病变虽然完全去除了，但患处的皮肤却不能完全恢复正常。鉴于上述情况，中小病灶应优先选择整形外科的切除术，只是对于那些手术切除困难的巨大病灶和一些特殊部位的病灶，可选用激光进行积极的治疗。 1 麻醉 表面麻醉，局部浸润麻醉，全身麻醉。 2 激光照射 3 治疗后的处理 激光治疗后使用凡士林纱布覆盖，以保持创面的湿润。一般2周后上皮再生完成，无需特殊的处理，母斑的色泽大约会减轻一半以上。但几个月之后，母斑的色素会加深，甚至会回到治疗前的颜色深度，一般须间隔2个月之后再次治疗。如果色斑没有加深，第二次治疗可以延期。 4 并发症及其预防 这种疾病的治疗是非常困难的，在治疗后使色泽减轻的同时需要注意以下几点： （1）不要使用过高的能量密度，以免产生瘢痕。对于色泽较深的病例，首次治疗时建议使用低一点的能量密度。 （2）治疗后创面护理比较重要，护理不当可以导致创面感染、愈合延迟等，从而造成治疗后的瘢痕。 （3）激光治疗效果不佳的时候，需要及时采取其他的备用方法，比如手术切除。 由于这种疾病的治疗是最困难的，激光治疗的效果也不确定，所以无须因为疗效不佳而感到难过。但是，如果超过了实际需要的治疗时间，导致患者长时间的不便，倒确实应该感到愧疚。对于那些无法按照预定方案进行激光治疗的患者、瘢痕严重的患者、色素消退不明显的患者，最好还是勇于面对，及时改变治疗方案。如果已经激光治疗数次后疗效不佳，仍勉强坚持继续激光治疗，无论对患者还是医师来说都是最糟糕的。 （五）典型病例
2022.12.19 李兵兵 福州 5、后天性色素痣 后天性色素痣又称黑色素细胞痣（或痣细胞痣）。一般来说，色素痣依据痣细胞团块（痣细胞巢）的位置分为交界痣、混合痣和皮内痣三种。（《色素性皮肤病临床及病理图谱》P192） Ackerman建议将后天性色素痣按组织结构特征分成Unna痣、Miescher痣、Clark 痣、Spitz痣四种，这种分类法很好地反映了痣的组织结构特征，对治疗方法的选择也有良好的指导意义。 色素痣的鉴别和分类问题仍是一个非常复杂的难题，但是作为医师，我们必须尽力去学习和掌握它们。 （一）色素痣的分型 1 Miesche痣 面部的痣大部分都是这种类型，痣细胞巢呈倒三角形、楔形（wedge shape）插入真皮深层内（图10-57）。所以在使用CO2激光烧灼的时候，要特别将中央部做得深一些。为了防止手术后出现凹陷性瘢痕，烧灼时要向周围扩大，做一个平缓光滑的坡度。（李医生经常描述为：浅盘状凹坑）如果烧灼得不彻底，痣会复发，年轻患者会出现平坦的痣，中老年患者会出现隆起增大的痣。 图10-57 Miescher 痣的组织学变母斑细胞呈倒三角形、楔形插入中央深部 2 Clark痣 躯干和四肢的痣多为Clark痣，痣细胞巢的位置比较浅。虽然 CO2激光烧灼时容易看清楚，其实它是最难治疗的痣，因为这种痣的痣细胞产生黑色素的能力很强，容易被刺激，只要有少量残余就会复发。此外，虽然所有的痣细胞都分布在真皮的浅层，但还有少量（一般是中央部）的细胞会沿着毛囊进入较深的层次（图10-58），激光治疗后经常会出现中央部的点状色素复发。而且由于躯干部创伤的愈合要比颜面部差，所以同样的治疗深度在躯干部容易引起瘢痕遗留。对于Clark痣的难治性有了充分了解之后，才能使用激光对其进行治疗。 3 Unna痣 又称为乳头瘤样皮内痣，临床上较罕见。一般出现在颈部、躯干部，呈桑葚样向上堆积，黑色的较少见，一般多为褐色（图10-59）。这种类型的痣在皮肤表面会有大部突起，痣细胞位于真皮浅层，CO2激光治疗的效果非常好，即使是浅浅的削除也很少复发，预后良好。（比较惰性，李医生个人经验：CO2激光气化平整或蒂部切除后，再适当做基底部的“修饰”，最终的形态也是“浅盘状凹坑”，既能尽量去除痣组织，又能不过度损伤正常组织，不遗留瘢痕。） （二）Miescher 痣的特点 面部的痣绝大多数（95%以上）是Miescher痣，其他类型极少见。熟知这类痣的特性和转归才能进行正确的治疗。 1 Miescher痣刚开始发生的时候都比较小而浅，在逐渐生长的过程中，中央部慢慢向组织内深入。所以，对于发生在20～30岁的女性，直径20～30mm的外观平坦或隆起的痣，需要考虑到其内部病灶是很深的。这个时期痣细胞处于生长期，对刺激比较敏感，一般选择激光治疗，如果有细胞残留，会很容易复发。要记住，年轻人身上中等大小的痣很容易复发。（一般年轻的或者小朋友的色素痣，要交代一句：痣细胞比较活跃，容易复发。如前所述。） 2 随着时间的推移，Miescher痣的生长速度会减慢，不会在水平方向上扩大，但表面的隆起还会加重，此时，患者会主诉痣在慢慢长大。实际上这一阶段痣细胞产生色素的能力和对刺激的反应性都已经降低了，如果治疗时有残留，复发的可能性较低。（成年人的痣相对比较稳定，即使残留一点，也不会快速复发。） 3 中年以后 Miescher 痣的隆起性生长基本停止，色素减少，逐渐接近正常肤色。这一阶段的Miescher痣高大突起，非常醒目，但其产生色素的能力和对刺激的反应性很低，激光治疗后即使有深部痣细胞残留也不会复发，所以治疗比较容易。 （三）诊断 面部痣的诊断比较简单，一般只需肉眼观察即可作出诊断，必要时也可以进行组织切片检查。 （四）激光治疗 面部的痣一般都是Miescher痣，痣的中央部会向真皮深层嵌入。需要注意的是，同样大小的痣，高出皮面的比不高出皮面的向真皮内的嵌入更深。为了完全去除痣细胞，需形成倒圆锥形的皮肤缺损。如果不作处理，愈合后会形成凹陷，所以要把周围的正常皮肤边界作扩大的削薄处理。（即中间深，两边浅，最后做两边的过渡，形成：浅盘状凹坑。） 激光治疗在局麻下进行。为了防止治疗后出现明显的凹坑，需要对痣直径3倍范围的皮肤作削薄处理，（这个3倍确实夸张了点，不过说明激光点痣不能怼着一个点死命“烧”）此点需要和患者说明。为了预防治疗后的色素沉着和瘢痕形成，必须对治疗区域实行2 周的封闭护理。（湿性愈合） 1 麻醉 用1%的含肾上腺素的利多卡因注射液，在激光烧灼部位作皮内注射。（也可以表麻） 2激光烧灼 首先使用激光对所有的痣进行没有遗漏的烧灼汽化，直至色素完全清除。深部有时会有不产生色素的痣细胞块，即使不完全去除，也不太会复发。（一般凭肉眼观即可，有些医生习惯用放大镜或者皮肤颈观察，是否有残留色素痣细胞巢。尽管如此，还有一些痣细胞是不含色素的。仍有残留复发的可能。）当然，在仔细观察下把所有的痣细胞都去除更好。接下来，把周围正常皮肤作一个扩大的削薄处理，削薄范围一般要达到痣直径的3倍左右，避免留下明显的台阶状边界（图10-60，图10-61）。 二氧化碳激光点痣实操：  供大家参考 |
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