心脏植入式电子设备患者的围手术期管理指南——来自英国心律学会的指南摘要本文件为正在接受手术干预的心脏植入式电子设备患者的管理提供了实用的指导
。越来越多的人植入了心脏设备，包括心脏起搏器、植入式除颤器和心脏再同步设备。在外科手术过程中，暴露于电磁干扰可能导致不适当的设备功
能，包括停止起搏功能或电击治疗。该指南总结了术前评估方案的关键方面，以确保所有人都能明确识别他们的设备，并在术前进行了适当的设备随
访。指南概述了在手术环境可以减少电磁干扰的潜在问题风险的一般措施。它还包括根据设备的类型、个人是否依赖于设备的起搏功能以及他们所进
行的手术程序的性质进行的详细指导。与有害程序相关的不适当设备功能的重大风险的人被认为有可能需要对设备编程进行临时修改。这可以由一名
训练有素的心脏生理学家使用设备程控仪来进行，或者在某些情况下，也可以在临床中通过磁铁应用来实现。其中包括关于磁铁的安全使用和紧急情
况的指导意见。其中包括了常见的诊断程序和牙科干预措施。该指南旨在提供具体和实用的建议，可应用于为使用心脏植入设备的人提供安全和精简
的护理。关于这个主题，还有什么其他的指南呢？关于这个主题，英国没有其他具体的英国指南，本文件是2016年发布的指南的更新版本。最近
的另一份英国出版物是2006年由药品和保健产品管理局（MHRA）发布的警告，其现在已经过时，内容也非常有限。欧洲心脏病学会非心脏手
术指南简要介绍了使用心脏植入电子设备（CIEDs）的人，但缺乏详细介绍。美国心律学会和美国麻醉师协会关于植入式除颤器、起搏器和心律
失常监测仪的围手术期管理的共识声明提供了一些指南。来自美国麻醉师协会的更新也给出了一些有用的总结建议。为什么要制定这些指南？本文件
旨在为接受手术干预的CIEDs患者提供实用指导，扩展了2016年首次发布的英国心律学会指南。本指南还包括关于常见的诊断程序和牙科干
预的建议。人们认识到，在某些领域，指导临床医生的试验数据有限，而且大多数证据都是以专家意见的形式存在的。该文件将由英国心律学会每两
年审查一次。主要建议对于使用心脏植入式电子设备的患者，手术环境中的电磁干扰可能导致起搏器功能不适当或植入式心脏除颤器发放电击。在术
前评估中识别这些设备对于采取适当的预防措施很重要。术前评估团队应确保心脏植入式电子设备得到定期随访，并联系他们常规的心脏病学团队。
对于设备功能正常的患者，远程设备随访应被视为等同于现场随访。当任何使用心脏植入电子设备的人有可能涉及电磁干扰的程序时，应遵循一般的
预防措施，包括：监测；透热板定位；透热短脉冲的使用；以及提供适当的应急设备。具体的程序将需要不同程度的设备重编程，这可能会根据患者
是否依赖于其设备的起搏器功能而有所不同。脐下手术可能不需要植入式心律转复除颤器失活。该指南承认，暂时的磁铁抑活或程控仪抑活的治疗都
是可接受的使除颤器失活的方法。安全使用磁铁需要意识到定位和确保正确的临床磁铁的重要性。患者的责任仍然由负责护理的临床团队（而不是心
脏生理学家和心脏病团队）。临床团队负责确保已通过编程而停用的设备的重新激活。牙科手术也包括在内，超声波除垢器的使用预计不会导致心脏
设备的问题。引言用于节律管理的CIEDs包括：用于管理心动过缓的起搏器；用于治疗危及生命的室性心动过速的植入式心律转复除颤器（IC
Ds）；治疗心力衰竭的双心室或再同步心脏起搏器（CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（ICRT-D）；以及用于监测心律失常的植入式循
环记录器（ILRs）或插入式心脏监测器（ICMs）。这些设备通常分为三类：植入式循环记录器/心脏传感器，可进行定向心电图监测；心脏
起搏器（单导线、双导线、双心室或无导线）；以及ICD（单导线、双导线或双心室）。当执行操作时，人员可能受到电磁干扰，电磁干扰（EM
I）导致设备功能不当时，这些设备的存在可能会出现问题。因此，在进行这些操作之前，为了安全管理CIED人员需要考虑预防措施。心脏起搏
器和ICD都设计了对电干扰场和磁场干扰场的高度耐受，并加入了特殊的过滤组件以使这些影响最小化。然而，如果附近一个场的能量水平非常高
，或者其频率组分与心脏产生的频率组分非常接近，就可能会出现问题。这可能会对CIED的功能产生多种影响，包括：抑制起搏；诱导固定速率
起搏；不适当的快速起搏；软件重置；或在ICD中触发电击。大多数类型的电磁干扰只暂时干扰设备功能，当干扰停止时，设备恢复正常。只有非
常强大的磁场才有可能对设备或导线的功能产生任何永久性的影响（例如，伽马辐射或非常强的磁场，如核磁共振扫描仪）。手术环境中电磁干扰的
潜在来源包括：术中MRI、透热/电手术、神经刺激器、经皮神经电刺激（TENS）机；用于手术仪器检测的射频扫描仪；磁引导系统；以及射
频消融装置。起搏器感知电磁干扰可能会抑制适当的起搏，因为该设备错误地将电磁干扰解释为自身的心脏节律。这对于那些起搏依赖且没有任何基
础节律的人是最令人担忧的。此外，当CIED使用基于阻抗的频率应答起搏功能（例如分钟通气传感器）时，植入物可以感知来自透热或设备操作
的干扰，导致不适当的快速起搏，尽管这不太可能导致临床危害。植入式心律转复除颤器用于治疗室性心动过速或室颤等心律失常；因此，电磁干扰
可能被误解为室性心律失常，导致不适当的抗心动过速治疗或电击。ICD的不适当电击与死亡率增加有关，避免不适当的电击是至关重要的，即使
被麻醉的人不会意识到。此外，与电击发放相关的意外运动在手术过程中可能是有害的。植入式起搏器和ICD的制造商要么禁止使用手术透热/电
灼，要么对其使用发出强烈警告，特别是单极模式。然而，如果手术透热/电灼是必要的，如果在远离植入设备的位置使用，并且电极位置适当，那
么可能导致不适当的功能的对设备任何影响风险很低。在可能的情况下，应该考虑使用双极手术透热/电灼术（而不是单极手术），尽管这仍然有很
小的风险。植入式环路记录器和可插入式心脏监测器记录心脏信号，任何手术对患者都没有风险。该设备可能将电磁干扰解释为快速心律，并记录“
心动过速”的发作，但在设备被询问时，这一点会很明显。对使用这些设备的病人不需要额外的预防措施。然而，在存诸器中充满了检测到的电磁干
扰发作时，在此之前选择性地询问设备，并在操作后清除诊断存诸事件可能是有用的。起搏依赖性人们接受CIED治疗有很多不同的原因（专栏1
）。心电图上出现起搏刺激并不意味着这个人依赖起搏器，也就是说，他们的心律总是需要起搏器的刺激，以避免潜在有害的心动过缓。CIED患
者中起搏器依赖的流行程度是由所使用的定义决定的。心节律协会将起搏器依赖性定义为没有> 40 次/分的自身节律，或自向节律具有的血流
动力学不稳定。在临床实践中，当一个人的自身心律不充分或缺失时，他是依赖于起搏的，如果CIED起搏功能（突然）失效，就会出现症状。一
个常用的定义是，当CIED在短暂编程VVI 30~40次/分时，没有任何自发的心室活动或存在低频率、临床不耐受的自身性活动。根据这
个定义，大多数人并不依赖于起搏，因此，如果他们的设备暂时关闭或损坏，他们就不会因突然的CIED故障而造成严重伤害或死亡。起搏依赖的
人起搏功能抑制的风险更大，如果预计在设备附近延长透热时间，应考虑重新编程到固定速率起搏模式。CIED患者的择期外科手术患者筛查由于
大多数手术都是预先计划的，使用这些设备的人应该通过术前筛查来确定。虽然术前过程可能会要求患者申报他们是否有心脏起搏器/ICD，但这
应该在记录中进行独立验证和记录。使用这些设备的人通常会得到一张登记卡，记录该设备及其制造商的详细信息。在线支持信息附录S2中有一个
示例流程图，可用于确定责任和沟通线，特别是对于心脏生理学家，当在择期手术前这些患者被确定。专栏1：具有心脏起搏器功能的心脏植入式电
子设备。永久性起搏器：植入治疗心动过缓。这些设备被编程来促进自身心脏活动，并且只有当心率低于预先设定的水平（通常为60次/分）时才
会起搏。植入式心律转复除颤器（ICD）：植入治疗那些遭受或有高危室性心律失常的人。这些人通常没有永久性起搏器的适应证，只有当心率<
40次/分时，该设备才能被编程为心脏起搏。一小部分ICD是皮下ICD，它们通常被植入腋窝，在心脏内没有导线，也不能提供传统的起搏
支持。心脏再同步化治疗：通过植入来治疗心力衰竭患者。这些装置通过协调心室收缩来工作，因此，被编程使心脏持续起搏。WiSE-CRT系
统（EBR系统，森尼维尔，加利福尼亚州，美国）使用一个单独的电池单元，这两种电池都植入胸壁，以刺激位于左心室的“种子”（小超声敏感
电极）。制造商建议采取有关该设备的具体预防措施。目前，这项技术已在少数人中使用，在进行任何手术之前应联系植入中心寻求建议。有关更多
详细信息，请参见在线支持信息附录S1。无导线起搏器：无导线起搏系统，通常是Micra单腔经导管起搏系统（美敦力公司，明尼阿波利斯，
明尼苏达州，美国），可以植入少数人体内。这些设备都很小，可以直接植入心肌。当心率下降时，它们通常会以与传统系统相似的方式为心脏起搏
。关于潜在的电磁干扰效应的建议类似于带有导线的传统设备。记录起搏器/ICD详细信息当确定起搏器/ICD时，应由外科/程序评估人员在
临床记录中明确记录，并标记以供主要临床人员注意。手术前，麻醉师和外科医生/操作员应意识到患者有CIED的影响。在可能的情况下，应记
录以下关键信息以供将来参考（并将通过患者通常的医院起搏诊所提供）：设备类型和制造商；植入医院；随访医院；最后随访日期；如果设备处于
或接近电池耗尽；如果设备是临床调查的一部分，则可能存在限制；以及设备位置。考虑到手术的影响，设备的位置是相关的，因为胸膜通常植入左
侧或右胸前区域；然而，一些设备可能位于左侧胸壁（皮下ICD），很少位于腹部。患者的随访诊所将能够确认起搏器/ICD的正确功能，并在
手术前检查电池和导线的情况。如果没有逾期进行定期随访，则不需要进行额外的术前检查。对该设备进行随访的诊所将能够建议患者是否依赖于起
搏，以及是否需要调整传感/起搏参数（大多数设备在术前或术后都不需要改变）。如果ICD停用是必要的，当地的随访中心应该有一个标准的操
作程序，详细说明选择临时磁铁失活或重新编程的设备，以防止电击治疗。许多设备现在都在远程随访中，设备询问可能不需要患者面对面地前往诊
所。远程阈值检查相当于临床试验；如果导线参数稳定，如果远程监测参数满意，在手术前不需要额外的现场检查。如果需要重新编程，则不可能通
过远程系统进行重新编程，而必须面对面地进行。考虑额外的围手术期支持在手术时，当手术透热/电灼或其他有电磁干扰可能的设备时，应考虑以
下事项。心电图监测应从手术开始时开始。一些监测器可能会给出不准确的起搏读数，所以如果有疑问，检查这个人的脉搏和/或使用脉搏血氧仪。
应提供外部除颤设备、外部临时起搏器和心肺复苏设备。对于ICD失活且进入前胸壁会干扰手术（或无菌野）的人，考虑使用将患者连接到体外除
颤器的远程垫。除颤器衬垫应尽可能远离CIED（图1），且不要直接越过设备（脉冲发生器）本身。图1 植入设备患者除颤垫的推荐位置。在
透热/电灼不可避免的地方，将其使用限制在最低可行能级的短脉冲，如果可能的话，使用双极透热。手术团队应确保返回电极的解剖位置，以使透
热电极和返回电极之间的电流路径尽可能远离起搏器/除颤器（和导线）。不推荐体内电极。如果发生可检测到的起搏器抑制，或有证据表明正在进
行ICD治疗，应立即告知外科医生，间歇使用或停止透热。如果不可能，可以考虑磁铁应用（见下文）。如果在手术过程中改变了设备编程，人们
需要进行心电图监测，直到他们的设备参数恢复到术前设置和/或ICD重新激活。这应该尽快在切实可行，理想情况下在麻醉后护理单位。安排这
一切的责任仍由治疗手术团队负责。CIED针对特定程序的编程/询问指南表1显示了在不同临床情况下所需行动的建议指南。关于特定手术类型
的证据相对较少。这些指南是试图根据有限的可用数据和设备制造商的信息，根据专家意见达成共识，为常见情况提供实用指导。有证据表明，如果
在脉冲发生器或导线附近使用，更容易影响设备功能。通常情况下，这发生在脐上方的手术中，但在脐下的手术中不太可能发生。因此，在脐下的手
术中，不进行ICD失活/起搏器重编程是合理的。然而，一个磁铁应立即可供紧急使用。术后检查通常是不需要的，除非程序已被更改。如果IC
D在手术中被禁用，确保手术后重新启用是很重要的。术后未能恢复心动过速治疗，患者将无法预防室性心律失常，而室性心律失常可能导致患者死
亡。如果手术过程ICD功能是暂停，外科部门必须有程序确保操作程序后设备尽快恢复正常，并检查以确保人们不会在没有恢复ICD功能情况下
出院而处于一个不受监控的环境，甚至家里。安排这一切的责任仍由治疗手术团队负责。ICD治疗的暂停可以通过心脏团队的一名成员使用程序仪
或临时应用临床磁铁使设备失活来实现。这些方法都有实际的优点和缺点。失活是一种更明确的方法，它确保保证暂停治疗或编程变化。然而，它需
要在手术前和手术后提供来自心脏团队的输入（这在逻辑上可能具有挑战性），而且当该设备正在等待重新激活时，它不会治疗潜在的严重心律失常
。磁铁失活是一种替代方案，建议在紧急情况下或程序仪失活不可行时使用。磁铁应用程序可用在心脏生理学家不在现场，并降低了患者在手术后无
法恢复治疗的风险。磁铁失活的一个潜在缺点是，磁铁可能位置不适当或无意中远离设备（当磁铁被放置时，这可能不容易明显）。在这种情况下，
抗心动过速治疗可能会不适当。中心应该有一个标准的操作程序，以指导使用哪种设备失活方法以及如何使用这种方法。对于异常精细的手术过程，
如神经外科，如果ICD电击的任何移动都可能是有害的，如果它们不在一般机构的协议之外，则应被视为特殊情况。表1 心脏植入式电子设备患
者的围手术期管理。起搏器可植入除颤器起搏依赖非依赖起搏依赖非依赖脐以上手术如果预期透热时间长，考虑重新编程到固定速率手术期间监测，
确保起搏器无抑制。不重新编程抑活ICD。考虑进行重新编程为固定速率起搏。或只有在没有预期延长透热时，以磁铁应用作为替代。抑活ICD
。或应用磁铁。脐以下手术手术期间监测，确保起搏器无抑制。不重新编程。应有临床磁铁。手术期间监测，确保起搏器无抑制。不重新编程。在手
术期间进行监测，以确保不抑制起搏器或不适当的治疗。不停用ICD是合理的。应有临床磁铁。心脏手术很可能需要重新编程手术过程中抑活IC
D并重编程。眼外科如果使用单极透热术同脐上方的手术。内镜检查如果预期延长透热或氩气束，考虑重新编程到固定速率。手术过程中监测以确保
起搏器无抑制。不重新编程。抑活ICD。如果预期透热/氩，考虑重新编程到固定速率起搏。或只有当没有预期延长透热/氩气时，以磁铁应用作
为替代。如果预期透热/氩，抑活ICD。或磁铁应用。口腔科除非需要进行透热技术的使用，否则不需要采取任何措施震波碎石治疗后1个月内询
问器械在治疗过程中，ICD抑活。或磁铁应用避免在脉冲发生器附近聚焦光束。如果碎石术由R波触发，请考虑在治疗期间禁用心房起搏。电休克
疗法治疗后1个月内询问器械。在手术过程中使ICD失活。或磁铁应用神经传导研究考虑重新编程为固定速率起搏。手术过程中监测以确保起搏
器无抑制。不重新编程。停用ICD，并考虑重新编程到固定速率的起搏。或只有在没有预期长时间的刺激时以磁铁应用作为替代。ICD抑活。或
磁铁应用。如果重复，长时间延长，并接近设备。ICD，植入式心脏除颤器。手术用磁性窗帘在使用磁帘固定手术设备时应谨慎，因为这可能会
在CIED 中引起磁铁效应。应避免在胸腔上放置磁性罩。使用底部隔离的磁性罩可以降低与植入装置相互作用的风险。磁性锚定和制导系统磁锚
定和引导系统用于腹腔镜和内窥镜手术过程中，在手术环境中使用外部磁铁来操纵内部定位的仪器来提供牵引和控制。这些系统需要使用一个强大的
外部磁铁。没有直接的数据显示这些系统对CIED的作用，但除了潜在的电磁干扰外，设备治疗很可能会受到磁铁本身的影响。系统制造商声明，
CIED的存在是其使用的一个禁忌症。在选定的患者中，可以规划一种设备来减轻这种风险，但一般来说，这些磁性系统不推荐用于CIED患者
。胶囊内窥镜检查有人认为胶囊内窥镜检查可能存在电磁干扰的理论风险，但欧洲指南和现有文献的回顾显示没有任何临床风险的证据。图像质量很
少会受到影响。口腔科手术和超声波清洗关于CIED和各种牙科设备之间的潜在相互作用，存在相互矛盾的证据。目前还没有明确的和被广泛接受
的国家或国际指导方针。报告主要是基于对使用老式心脏设备和通常是老式牙科设备的人的体外研究。较新的心脏设备的设计是为了尽量减少电磁干
扰的影响。最新的证据表明，在至少15厘米的距离内，来自超声波测量器、心尖定位器、牙髓测试器和钻头的干扰不太可能对CIED患者构成任
何临床风险。操作人员应避免在病人身上覆盖任何导线或电线。此外，使用这些设备进行短脉冲爆发可以将任何潜在风险降到最低。在英国最广泛使
用的电子芯片的制造商在他们的文献中支持这一结论。在牙科手术过程中，应仔细观察使用可植入设备的人。如果电磁干扰导致起搏器抑制导致任何
症状，或设备发出哔哔声或振动，立即停止使用牙科工具并将其移离患者，将使设备功能正常恢复。因此，如果使用牙科设备对患者的牙科结果有明
显的好处，那么这可能会超过对他们的心脏设备造成的任何小的理论风险。应急程序只要有可能，当需要紧急手术时，应遵循上述步骤。应提供符合
高级生命支持指导要求的临时起搏器。心脏停搏在心脏骤停的情况下，复苏应以没有设备的方式进行复苏。不管在停搏时设备的编程功能如何。如果
通过ICD进行电击，对进行心肺复苏或触摸患者的人没有重大风险。如果使用植入装置的患者需要外部电击，除颤垫应尽可能远离装置的位置，最
好是在前后位置（图1）。来自外部除颤的能量会损害可植入装置，因此如果复苏尝试成功，随后应对该装置进行询问以确认其功能。磁铁和CIE
D植入式设备以各种方式对放置磁铁的位置作出反应。对心脏起搏器和ICD中存在的磁铁反应只是暂时的，一旦磁铁被移除，正常的功能就会恢复
。磁铁可以很容易地离开一个功能位置，并且不能提供一个可靠的或个性化的设备编程修改。磁铁应用的优点是简单，不需要在手术后重新编程设备
（这避免了无法重新编程ICD治疗的可能性）。这种方法在没有现场心脏生理学服务的机构中也很实用。为了本指南的目的，磁铁是指专门设计的
环或块磁铁，应该在所有医院都提供。环形磁铁应放置在可植入的装置之上。它可能有必要感觉到该设备，因为它可能已经远离任何可见的植入物疤
痕。此外，皮下ICD发生器通常位于腋窝下方（而不是胸骨前）。英国植入ICD的大多数制造商（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达州，美国；
波士顿科学，纳蒂克，马萨诸塞州，美国；和英国生物技术有限公司，比斯特，英国）建议将磁铁直接定位在设备上。然而，圣犹达医疗/雅培（雅
培）建议磁铁偏离设备，环形磁铁的曲线位于设备的顶部或底部（图2）。LivaNova（LivaNova Plc，伦敦，英国，前索林）
建议，对于它的设备，磁铁应该放置在偏离中心，避免在设备顶部的头部。在大多数临床情况下，直接放置在ICD上的磁铁将会有效地阻止电击治
疗。然而，也有一些重要的考虑因素。首先，必须充分理解和承认磁铁的使用和功能。第二，抑制电击的发放只有在正确放置磁铁时才将会有效，并
且应该在手术期间使用手术胶带固定在患者身上。磁铁可以很容易地改变位置，需要正确地定位。如果手术时间延长（> 8小时），百多力ICD
将恢复正常功能，在这种情况下，需要取出磁铁，然后重新应用。第三，任何后续的室性心律失常都需要使用外部除颤设备进行治疗。考虑使用免手
垫将任何ICD已经失效的人连接到体外除颤器上。最后，当接近强磁场或使用磁铁覆盖发电机时，ICD可能会发出声音警报/哔哔声/振动（在
线支持信息附录S1)。图2临床磁铁及其根据制造商建议的正确放置。(a)环/甜甜圈状和棒状磁铁；(b) 圣犹达遥测棒磁铁的位置，并从
棒上取出；(c)美敦力智能磁铁；(d) 索林植入式心律转复除颤器：环形磁铁放置在偏离中心，避免在设备顶部的头部；(e)美敦力、波士
顿科学和百多力植入式心律转复除颤器：直接放置在设备顶部；(f)圣犹达植入式心律转复除颤器：设备顶部或底部的环/甜甜圈状磁铁的曲线。起搏器磁铁反应大多数起搏器（简单和重新同步）响应固定速率（不同步）起搏，同时磁铁保持在发生器上。虽然这在透热疗法抑制起搏的罕见情况下很有用，但通常不建议在起搏器上留下一块磁铁。不同步起搏器偶尔也可以使有潜在自身心律（R-on-T现象）的患者发生心律失常。无导线起搏器对固定速率起搏的磁铁没有反应，因此任何编程更改都需要使用特定的设备编程器进行。如果这是不可能的，特别是对一个有起搏依赖的人，建议谨慎。ICD对磁铁的响应对于ICD，在设备上放置磁铁将抑制抗心动过速起搏和电击治疗的发放，但对心动过缓起搏没有影响。该应用程序的临床磁铁将从当地心脏起搏中心提供，以及正确使用的说明。磁铁也应该从冠状动脉护理单位提供磁铁，并且应该制定当地的指南来详细说明它们的位置。这些指南概述了对越来越多的CIED患者的围手术期管理的最佳实践。如果人们在术前被适当的识别，应该有可能确定是否需要采取额外的措施来允许手术安全进行。与每个组织内的心脏团队进行清晰的沟通对于实现有效实施是至关重要的。起搏依赖者和使用植入式除颤器的患者在手术过程中可能需要设备重新编程或应用磁铁。作者鼓励各中心使这些准则适应其当地的基础设施和资源。 |
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