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一、事故简况。 20XX年5月3日1246时，靠泊在广州三围码头的“JH689”轮在维修保养左舷救生艇过程中，一名机工被脱出 的起艇绞车手柄击中头部，经抢救无效死亡，构成一般等级 水上交通事故。 二、 事故经过 根据“JH689”轮船长、轮机长、大管轮、二管轮等 相关人员询问笔录、现场勘验记录，经综合分析得出如下事 故经过： 2016年5月3日0030时，“JH689”轮装载铁矿砂5050 吨靠泊广州三围码头。船舶吃水：艏5.40米，艉5.70米。 0830时，船员赵某某上船报到，担任机工。 约1000时，轮机长对赵某某进行岗位熟悉培训，主要介绍机械设备的基础操作，逃生通道的位置，各种阀门的位 置等。 1220时，大管轮高某某按照定好的保养计划，与二管轮郑某某一起对左舷救生艇电动起艇绞车进行维修保养，计划俩人共同完成该项工作。 1225时，赵某某主动参与对救生艇的维修保养工作。 大管轮高某某、二管轮郑某某、机工赵某某首先进行了 起艇绞车手动启动测试等工作，此时机工赵某某在起艇绞车正前方约0.5米，二管轮郑某某在起艇绞车侧边约1米处。 1246时，大管轮高某某到离起艇绞车5米的控制室，使用电动测试起艇绞车。此时，赵某某在绞车正前方往外拔手动手柄，但手柄还未完全拔出，就旋转飞出，击中赵某某头部。 
图：左舷救生艇甲板 事故后，二管轮郑某某马上报告船长，并组织船员进行 止血处理。船长到现场后立即拨打120求救，将伤者转移到 码头门卫处。 1300时，船长向公司报告事故情况。 1330时，救护车赶到将伤者送往广州珠江医院救治。 5月10日0640时，赵某某经抢救无效死亡。 三、 基本事实分析认定 （一） 救生艇升降操作人员非经培训的适任人员。 根据公司安全管理体系文件的规定，船舶救生艇起艇绞车的维护保养由轮机部负责；升降救生艇属关键性的船上操 作，必须由经过培训的适任人员按照须知文件的规定进行操 作。本次对救生艇起艇绞车维护保养，需要测试使用手柄操作、电动操作升降救生艇，但没有由经培训合格的适任人员进行操作，不符合公司安全管理体系文件的规定，违反了《国 内船舶安全营运和防止污染管理规则》（NSM规则）关于关键 性的船上操作的有关要求。 （二） 违规操作救生艇起艇绞车。 根据公司安全管理体系文件《救生艇升降艇机操作规 程》的要求：“电动操作起艇机时应确认手柄已从起降马达 拔出；检查起艇机周围环境人员保持安全距离”，但该轮大 管轮在起动电动起艇绞车前没有确认手柄是否已从起降马达拔出，也没有确认手柄操作人员是否与起艇绞车保持安全距离的情况下，就盲目起动电动绞车按钮，明显违规操作。 （三） 作业人员未佩戴劳动保护用品。 据调查，公司安全管理体系文件未对救生艇起艇绞车维 护保养作业人员需穿戴安全帽等劳动保护用品事宜进行明 确要求。根据海员通常做法，船员到甲板、机舱作业需穿戴 包括安全帽在内的必要的劳动保护用品。无体系文件要求， 安全意识不足，“锦航689”轮机工未佩戴安全帽参与救生艇 起艇绞车维护保养工作，作业期间缺少必要的防护。 （四） 保养前工作情况介绍及安全提醒情况。 据大管轮高某某本人陈述，机工赵某某走到救生艇甲板 主动上来帮忙救生艇电动起艇绞车保养，大管轮高某某和二 管轮郑某某在保养前均没有对赵某某进行工作情况介绍和 交代任何安全事项。大管轮盲目同意机工参与维护保养，且 未交待注意事项。 四、事故原因及结论 （一）该轮进行救生艇维护保养，需要测试使用手柄操作、电动操作升降救生艇，但没有由经过培训合格的适任人 员进行操作，不符合公司安全管理体系文件的规定，违反了 《国内船舶安全营运和防止污染管理规则》（NSM规则）关于 关键性的船上操作的有关要求。 （二）操作救生艇起艇绞车时，操作人员违反《救生艇 升降艇机操作规程》的要求，没有确认手柄及周围人员的状 态，就盲目起动电动绞车按钮，违规操作。 综上，本次事故是“JH689”轮在对救生艇起艇绞车 维护保养过程中操作人员不适任、违规操作导致的船舶单方责任事故。 五、安全管理建议 为了使当事人吸取教训，防止类似事故发生，更好地保 障海上人命和财产安全，提出如下安全管理建议： （一）船舶救生艇起艇绞车的维护保养需要升降救生 艇，而救生艇的升降须由经培训合格的适任人员进行操作， 建议将体系文件中“船舶救生艇起艇绞车的维护保养由轮机 部负责”改为“船舶救生艇起艇绞车的维护保养由轮机部负 责，甲板部予以协助”。 （二）船舶救生艇升降属于关键性操作，必须严格按照 公司安全管理体系文件的规定，由驾驶员进行操作，非经培 训合格的适任人员不得进行操作。 （三） 船舶开展有关作业时，应该严格落实有关操作规 程的要求，作业中加强对有关设备的安全检查，加强沟通协 调，落实现场安全监管责任，确保操作人员安全。 （四） 公司应在体系中对船员到甲板或机舱作业应穿戴 必要的劳动保护用品加以明确，并加强督促、提醒船员落实 个人防护措施，强化船员安全意识，养成良好的安全操作习 惯。 （五）船舶发生事故后应及时向海事部门报告。
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