2022-12-01王晓来源：医学界智库病历书写的重要性再被强调。 近日，裁判文书网披露了一起医疗损害责任纠纷，暴露了基层医院医疗安全方面存在的短板。 今年3月，江苏一患者贺某因右脚被重物砸伤入院治疗，住院16日后突发意外在医院死亡。其家属认为，医院方存在草率治疗、抢救不力、未及时转院等问题，涉事医院承认有过错，但因赔偿金额未能达成一致，双方对簿公堂。 近日，泰州医药高新技术产业开发区人民法院作出一审判决，医院方承担30%的赔偿责任，赔偿患者家属各项损失共38万余元。 “医学界智库”查询发现，涉事医院是江苏省泰兴市的一家民营医院。泰州市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》中认定，医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为次要原因。医法汇创始人张勇律师告诉“医学界智库”，这起民事案件披露的信息相当有限。《医疗损害鉴定意见书》未公开，判决书也未显示患者家属申请了尸检，患者的具体死亡原因不明。但他同时表示，这起案件的逝者贺某在突发死亡前已经住院治疗16天。长期住院卧床的患者容易发生损伤再死亡，很多类似患者死于“肺栓塞”。医院方在辩词中称，当发现患者贺某瘫坐在马桶上时，医院立刻实施了抢救，但因为自身抢救条件、抢救水平的限制，没能挽回贺某的生命。“法院最终确定该医院对贺某的损害承担30%的赔偿责任，说明涉事医院很可能存在未尽注意义务、抢救不到位、转诊不及时的情况。这样的判罚很大程度上考虑到了这家基层医院的诊疗水平较弱，如果是较高等级的医院，医院方需承担的责任可能会更大”，张勇律师分析道。“在基层的医疗机构，类似的'医疗过错’事件并不少见。”张勇律师表示，根据法院最终认定的事实推断，医院可能并未完全尽到注意及护理义务，或存在未向患者及其家属履行告知义务的情况。如果医院因为诊疗水平问题无法实施救治，要及时、明确地告知患者及其家属。“作为医疗机构，如果诊疗和护理过程规范，该告知都悉数告知，也做好了相关急救预案，无过错就无赔偿。患者若不配合诊疗，由于自己的过错导致死亡，后果将会由自己承担。”那对于医院一方来说，如何提供证据来证明自己履行了告知义务，自己没有过错或只存在少量过错？“医疗损害鉴定机构的主要鉴定材料是病历。无论是诊疗过程还是护理情况，不通过病历来记载已实施过的医疗行为，就无法举证。”张勇说道。病历是维护医患双方合法权益的重要书证，而在医疗条件较为落后、缺乏视频监控等电子设备的基层卫生机构，病历资料无疑会成为医患维权最强有力的佐证。国家卫健委在2018年出台了《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，18项医疗质量安全核心制度中，第十五条对病历管理制度的定义做出明确阐释，并列明了五项基本要求。《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》图/国家卫健委官网但现实情况是，很多医院，尤其是基层的医疗机构，不重视病历的书写，很多日常诊疗最多开一个处方单。强调医务人员的行为规范可以规避掉许多医患纠纷，减少其对医院不必要的影响和损失。“许多基层医院都是吃了亏之后，才开始规范诊疗流程和病历管理的”，张勇律师如此说道。仅供医学人士参考
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