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有人说「高尿酸，不是吃出来的，因为我们体内的嘌呤，80% 都来自于内源性的身体代谢，仅有约 20% 是外源的食物产生，吃什么并不是大头」，为此本时间号发文对食物部分进行了探讨（相关阅读：高尿酸血症/痛风与饮食：不是「低嘌呤」那么简单！）。 那么下面我们结合指南与文献，讨论一下「代谢」与「分型」的问题。
预防高尿酸血症包括健康饮食、限酒、坚持运动和控制体重、每日尿量 1500 mL 以上，适当碱化尿液 (尿 pH 6.2 ~ 6.9) 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。但即使是很严格的嘌呤饮食控制，多数患者血尿酸水平的下降也只是大约 10 ~ 18%，或 70 ~ 90 μmol/L。《中国高尿酸血症和痛风诊疗指南 (2019)》指出：可以依据 24 小时尿尿酸和尿酸排泄分数 2 个指标，将高尿酸血症进行临床分型。即肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型和其他型。
尿酸排泄分数（FEUA）（以百分数表示）=（血肌酐 × 尿尿酸)/（血尿酸 × 尿肌酐）×100%根据 24 h 尿尿酸和尿酸排泄分数将患者分为 4 型：① 肾脏排泄不良型：24 h 尿尿酸 ≤ 600 mg（3.57 mmol），且 FEUA < 5.5%；② 肾脏负荷过多型：24 h 尿尿酸 > 600 mg，且 FEUA ≥ 5.5%；③ 混合型：24 h 尿尿酸 > 600 mg 且 FEUA < 5.5%；④ 其他型：24 h 尿尿酸 ≤ 600 mg 且 FEUA ≥ 5.5%。既往研究显示，约 80 ~ 90% 的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型，少部分由尿酸生成过多引起。高尿酸血症的分型诊断有助于发现病因，准确合理地选择降尿酸药物。如果分型，就涉及一项检查：24 小时尿液中的尿酸，虽然做过这项检查的患者不太多，但它却是分型上很有意义的一项指标。尿尿酸的测定限制嘌呤饮食五天后，每日尿酸排出量如超过 3.57 mmol 或是 600 mg，则认为尿酸生成增多。
采集 24 小时内的所有尿液。从前一天早上 7 时排尿弃掉，收集至第 2 天早 7 时排出的全部尿液送检。24 小时尿液倒入一个含有少量防腐剂的大容器，然后摇匀后取适量送检。注意，取适量送检而不是提着大桶都送检。不具备确诊条件，如何根据经验进行高尿酸血症临床分型？· 混合型主要见于年龄较轻的患者，且该部分人血尿酸水平较高。主要原因是同时存在尿酸排泄减少及生成增多，但这部分人群肾功能较好。肥胖是引起血尿酸水平升高的原因之一，而年轻高尿酸血症患者更易合并肥胖。年轻高尿酸血症患者更易出现 ABCG2 基因功能下调，导致肠道尿酸排泄减少；加之肥胖患者存在肾脏尿酸排泄减少。这些因素共同作用，导致了年轻高尿酸血症/痛风患者混合型比例明显高于其他型。· 其他型患者年龄最大，但血尿酸相对最低。其他型可能是高尿酸血症的早期阶段；以血尿酸升高程度低，病程短为特点，这一类型患者在临床过程中可能会转变为其他类型。由于年龄较大，肾结石、血尿酸及肥胖是导致肾功能减退的危险因素。· 排泄不良型是最常见的临床分型。排泄不良型可能是导致其血尿酸水平明显高于其他型的主要原因。既往研究显示，在不具有条件进行高尿酸血症临床分型的情况下，促尿酸排泄药具有更广泛的适用人群。治疗期间每日饮水量不得少于 1500 ~ 2000 mL，以促进尿酸排泄（苯溴马隆和丙磺舒）。· 肾脏负荷过多型，泌尿系结石患病率高于其他分型。尿酸性尿路结石是痛风患者最常见的结石类型，痛风患者合并尿路结石的患病率约为 10 ~ 24%，持续性酸性尿、高尿酸、尿量减少是尿酸性尿路结石形成的主要因素。尿 pH 低于 5.5 将会导致尿酸沉积明显增加，pH 降低有可能促使尿酸结石的形成，但对于其他成分的结石形成并无作用。纯尿酸结石患者尿尿酸排泄总量明显高于混合型结石患者，提示高蛋白饮食摄入亦有可能参与促进尿酸性结石的形成。苯溴马隆通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收、增加尿酸盐的排泄而发挥降尿酸作用，苯溴马隆适用于尿酸排泄减少、轻中度肾功能不全（肌酐清除率 > 30 mL/min）的患者，当肾小管重度受损时不宜使用。尿酸生成过多者使用苯溴马隆后可形成尿酸结晶，促进梗阻性肾病的发生和发展，最终导致终末期肾病，因此在使用苯溴马隆前确定患者的尿酸排泄类型非常重要。使用该类药物可能增加尿酸性肾结石产生风险，尤其是丙磺舒，在服药过程中应大量饮水，碱化尿液，并禁用于尿酸性肾石症患者。而苯溴马隆特殊的肝毒性也要求临床医生在对患者治疗过程中严格监测肝脏功能，避免与其他肝损药物联合使用。对于肾脏负荷过多型，为阻断嘌呤转化为尿酸，适合采用抑制尿酸生成药，代表药物为别嘌醇、非布司他。别嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，可抑制尿酸生成，其药效显著、价格低廉，但在我国人群中使用时其超敏反应发生率较高，一旦发生致死率可高达 30%。已证实别嘌醇超敏反应和 HLA-B*5801 有明显相关性，因此，指南建议在中国人群开始别嘌醇治疗前应进行 HLA-B*5801 基因检测。使用非布司他不受 eGFR 和尿酸排泄类型限制，目前已成为我国痛风患者最常使用的降尿酸药物之一，适用于对别嘌醇不耐受或效果欠佳的患者。多个多中心、随机、双盲、对照 Ⅲ 期临床试验证实非布司他疗效优于别嘌醇。对于混合型患者而言，已有研究显示，应加强饮食控制，避免食用动物内脏、贝类、牡蛎等带甲壳的海产品及浓肉汤、肉汁、吃火锅等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，禁用含酒精饮料。
在治疗方案确定时应积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。对于降尿酸药物的治疗，传统的方法是在急性期症状缓解（≥ 2 周）开始，但是 2012 年美国 ACR 痛风治疗指南首次提出在抗炎治疗的基础上，可以立即开始降尿酸治疗（弱推荐）。临床上选择使用如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，可以审慎考虑联合治疗。降尿酸药应持续使用以有效控制痛风发作，同时定期监测。大量研究显示高尿酸血症是高血压的独立危险因素，氯沙坦钾具有一定的促进尿酸排泄的作用，常见的 2 种降脂药物阿托伐他汀钙、非诺贝特具有促进尿酸排泄作用，而二甲双胍、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度地降低尿酸的作用。可优先、联合上述降尿酸药物使用达到协同降尿酸目的，但不推荐单独用于降尿酸。
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