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新型冠状病毒感染以发热、干咳、乏力、咽痛等上呼吸道症状为主要临床表现，临床大多数患者表现为轻症，部分老年人及有基础疾病的患者容易合并病毒性肺炎，临床常表现为反复发热、呼吸困难和低氧血症等，严重者可进展为重症新冠病毒肺炎，临床表现为呼吸窘迫、呼吸衰竭、双肺大片的磨玻璃影及实变影。重型新冠病毒肺炎的早期识别和治疗对于降低新冠病毒感染的死亡率至关重要，北京清华长庚医院呼吸中心针对重型新冠病毒肺炎诊治建议如下： （1）新型冠状病毒感染的病原学诊断标准： 呼吸道标本（鼻/咽拭子或支气管分泌物/肺泡灌洗液）新冠病毒核酸和/或抗原检测阳性。 （2）新型冠状病毒肺炎的肺部影像学表现： 胸片或胸部CT表现为双肺多发斑片影、磨玻璃影及实变影，以胸膜下病变为主，可表现为晕征、反晕征、反肺水肿征、BOOP样或OP或AIP或ARDS样改变。 （3）重型新冠肺炎临床诊断标准（3个3标准）： 第一个3：呼吸窘迫，静息状态下，呼吸频率（RR）≥30次/分； 第二个3：静息状态下，呼吸空气时，指脉氧饱和度≤93%； 第三个3：氧和指数（动脉血氧分压/吸氧浓度）≤300mmHg；或静息状态下呼吸空气时，动脉氧分压≤60mmHg。 （4）重型新冠肺炎影像学表现： 重症新冠病毒肺炎患者表现为双肺大片磨玻璃影或实变影，即双侧“白肺”。 （5）重型新冠病毒肺炎治疗方案（1+3方案） 1+3方案：1是指氧疗和呼吸支持；3包括糖皮质激素+丙种球蛋白+Paxlovid。 氧疗和呼吸支持：根据血氧饱和度和动脉血气分析结果及治疗的反应选择相应的氧疗和呼吸支持方式。尚居家的患者建议即刻制氧机或家庭高流量吸氧，在医院的患者应采用鼻塞吸氧或面罩吸氧或高流量湿化吸氧（HFNC），Ⅰ型呼吸衰竭的患者将血氧饱和度维持在93%以上；Ⅱ型呼吸衰竭的患者氧疗的过程中需要密切关注患者的呼吸驱动及二氧化碳潴留情况，不可过度氧疗。未接受气管插管但有低氧血症的部分患者接受HFNC吸氧有可能改善氧合并可能避免气管插管。清醒的重症新冠肺炎患者在吸入高浓度氧气时可采用间断俯卧位通气，这样可能改善他们的气体交换和血流分布。呼吸窘迫、吸氧难以纠正的低氧血症及意识障碍的患者需进行无创或有创机械通气，如无创呼吸机难以纠正或者存在无创呼吸机使用禁忌的情况，则考虑气管插管并进行机械通气。机械通气的患者建议转入呼吸监护室或综合监护室。 糖皮质激素+免疫球蛋白+Paxlovid 地塞米松：具有抗炎、抗休克等作用。是第一个被证实能够降COVID-19病死率的药物，建议的适应症包括明显的低氧血症，影像学表现为BOOP样、COP样或ARDS样改变，临床出现感染中毒性休克。剂量：5-10mg/d，疗程5-7天。或者应用甲强龙40-80mg/d，疗程同上。减量方案视临床情况而定。、 丙种球蛋白：具有提高免疫力、抑制致病性自身抗体、抑制炎性细胞因子、调节巨噬细胞和淋巴细胞功能等作用。建议和糖皮质激素激素配合使用，也可单独使用。适应症：重型或危重型新冠病毒性肺炎患者。剂量：15-20g/d，疗程5-7天（或0.2-0.3g/kg）。也可应用新冠病毒特异性免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白。 奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）：适应症为高危的新冠病毒感染患者，重症及危重症新冠病毒肺炎患者。剂量：150mg*2+100mg*1 Q12h，疗程5天；肌酐清除率大于60者足量应用，肌酐清除率在30-60之间者减量为150mg*1+100mg*1 Q12h，肌酐清除率小于30者不建议应用。血透及CRRT根据临床情况酌情使用。具体用法参见说明书，临床应用需注意药物相互作用。 补充建议 如果Paxlovid not available,可以选用阿兹夫定片5mg QN，空腹整片吞服，疗程7-14天；D-Dimer明显升高者抗凝，IL-6明显升高者应用托珠单抗，PCT明显升高建议加莫西沙星或左氧（初始治疗按照CAP治疗，HAP的患者按照HAP相关指南治疗），经典ARDS患者、中性粒细胞明显升高或弹性蛋白酶升高者加西维来司他钠。低钠低氯低钾及营养不良的患者对症支持治疗。糖尿病血糖控制不佳、糖皮质激素治疗以及免疫抑制宿主注意合并真菌及其他致病菌感染的可能，需及时明确病原学并对因治疗。肝功能异常者可加熊去氧胆酸；痰多或痰粘不易咳出者给予沐舒坦或羧甲司坦治疗，BNP或ProBNP明显升高者需要控制出入量及利尿治疗。心肌酶和TNI明显升高者考虑心肌梗死或心肌损伤的可能，需心血管科及时会诊处理。 基础疾病的治疗 新冠肺炎患者多伴有慢性基础疾病，尤其是重症患者，多为年老体弱 者和（或）伴有心脑血管疾病、内分泌疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤等疾病。基础病治疗不足，对新冠肺炎的患者产生不利的影响。对于合并复杂基础疾病的重症新冠病毒肺炎患者的救治，多学科协作诊疗模式将发挥重要作用。 以上治疗意见仅供参考。 注：新冠病毒对于人类还是一种新的病毒，具有史无前例的传染性，今后仍需密切关注其新的变异及其发展变化。 执笔人：牟向东、谢志毅、林明贵、赵景全 参考文献 1.Kim, J. S. et al. Immunopathogenesis and treatment of cytokine storm in COVID-19. Theranostics 11, 316–329 (2021). 2. Vanderbeke, L. et al. Monocyte-driven atypical cytokine storm and aberrant neutrophil activation as key mediators of COVID-19 disease severity. Nat Commun 12, 4117 (2021). 3.RECOVERY Collaborative Group et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med 384, 693–704 (2021). 4. Ali MAM, Spinler SA. COVID-19 and thrombosis: From bench to bedside.Trends Cardiovasc Med. 2021 Apr;31(3):143-160. 5.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/5679257/files/49854a49c7004f4ea9e622f3f2c568d8.pdf. 6.关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议[J].中华普通外科学文献(电子版),2020,14(01):1. 7.Cao W, Liu X, Hong K, Ma Z, Zhang Y, Lin L, Han Y, Xiong Y, Liu Z, Ruan L, Li T. High-Dose Intravenous Immunoglobulin in Severe Coronavirus Disease 2019: A Multicenter Retrospective Study in China. Front Immunol. 2021 Feb 19;12:627844. doi: 10.3389/fimmu.2021.627844. Erratum in: Front Immunol. 2021 Mar 22;12:671443. PMID: 33679771; PMCID: PMC7933558.7. REMAP-CAP Investigators, Gordon AC, Mouncey PR, et al. Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with COVID-19. N Engl J Med 2021;384:1491-502. 8.Guimaraes PO, Quirk D, Furtado RH, et al. Tofacitinib in patients hospitalized with COVID-19 pneumonia. N Engl J Med 2021;385:406-15.
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