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血府逐瘀汤出自《医林改错》，是王清任治疗胸中血府血瘀之证的主方。“血府”一词是指“人胸膜下隔膜一片，其薄如纸，最为坚实……前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”后世医家对血府的阐释进行了深化，认为血府泛指脉。其一，查血府逐瘀汤所治条目其病位遍及上下内外，后世应用此方更是内外妇儿无不包括，只有脉络遍及全身。其二，《素问》曰：“夫脉者，血之府也。”故而说，此方主治脉络瘀滞，符合生理和临床实际。血府逐瘀汤体现了脉内脉外同治，气血升降同调，补虚泻实同施之法，照顾到了气与血、血与脉、升与降、补与泻等诸多关系，具贯上彻下，畅达全身之功，善治遍身各处气滞血瘀之疾。 全国名中医、北京中医药大学主任医师高思华，擅长脏腑辨证治疗多种疑难病症，血府逐瘀汤是其常用方之一，现将其用该方治疗黄褐斑、失眠、抑郁症、闭经的四则医案作一介绍，以飨读者。 患者，女，41岁，2014年11月13日初诊，黄褐斑8年，起病隐匿，以两眼角周围太阳穴处明显，伴失眠多梦，急躁易怒，便秘而干，遇冷热刺激面部发红，平素月经推迟，量多有血块、色深，经前胸胀。既往患子宫肌瘤2年。舌暗红有瘀色，苔薄黄稍腻，脉沉细稍涩右稍弦。 辨证：（肝脾肺气滞血瘀挟风型）黄褐斑。 药用血府逐瘀汤加减：赤芍、白芍各15g，桃仁10g，丹参30g，当归12g、生地黄30g，川芎10g，柴胡10g，枳实10g，郁金15g，桔梗10g，川牛膝30g，桑白皮15g，桑叶10g，生甘草10g，28服。水煎服，日1服，早晚分服。 12月18日二诊：服上方后面部黄褐斑减少一半，失眠多梦较前好转，便干明显缓解，心情愉快，经前胸胀未作，月经按期而至，血块较前减少。舌暗红瘀色，苔薄白，脉沉细稍涩。上方去桑白皮加玫瑰花10g。继服。 按黄褐斑多见于中青女性，现代医学认为是内分泌失调所致，多与劳累、失眠、精神压力、妊娠、月经失调有密切关系;亦有医者用疏肝解郁，活血化瘀法进行治疗，认为本病的发病机制主要是颜面部的气血失和、面部肌肤失养，因此用血府逐瘀汤贯上彻下，疏通全身气血。肺之充在皮，桑白皮、桑叶皆入肺，二药体现一清一润之作用，且桑叶又可以宣散上焦风热。丹参、郁金既能凉血活血，又能宁心安神，以助血府逐瘀宣通气血，且怡人心智。二诊患者热象已退，故而去桑白皮加玫瑰花，起到和颜悦色之效，以资巩固疗效。 患者，女，52岁，2014年11月2日首诊。失眠1年，病起于劳累，多梦，早醒难再入睡，口服安定后方可入睡。平素急躁易怒，眼干涩，纳可，进凉食容易胃痛，便干，怕冷，既往体检发现双侧多发甲状腺结节，右侧乳房实性瘤，子宫肌瘤。已绝经6年。舌青暗，瘀色，苔薄白。脉沉细涩。 诊断：（病在肝脾心，气血两虚，气滞血瘀，挟痰型）右侧乳房实性瘤，子宫肌瘤。 血府逐瘀汤合桂枝茯苓丸加减：赤芍、白芍各15g，桃仁10g，红花10g，当归12g，熟地黄30g，川芎10g，柴胡10g，枳实10g，桂枝15g，茯苓15g，牡丹皮10g，桔梗10g，川牛膝30g，远志10g，炙甘草10g。14服。水煎服，日1服，早晚分服。 12月8日二诊：患者服药5剂后略感睡意，在未服用安定的情况下可睡6h，服至10剂时已能安然入睡，患者服药期间自觉精力明显好转，心情愉悦，眼干、便干亦明显减轻，刻下晨起偶有口苦。脉沉细，苔薄稍黄。上方去桂枝，红花，加黄柏10g，车前子30g。14服，水煎服，日1服，早晚分服。 按失眠一证病因虽多，但其病理变化总属阳不入阴，阴阳失交；病位多在心，与肝、脾、肾密切相关。近几年血府逐瘀汤用于治疗失眠的报道逐渐增多。在王清任所述血府逐瘀汤十九症中，夜睡梦多、不眠、夜不安，此3症与失眠直接相关，急躁、暓闷、心跳心忙、无故爱生气，此四症或伴见于失眠的患者，现代社会生活节奏快，生活压力大，由精神紧张诱发的失眠，用到血府逐瘀汤的机会比较多。该方的主要用药指征是不眠多梦，急躁易怒，舌质紫暗，脉沉细涩。该患者平素急躁易怒，在肝经循行的地方存在结节或增生，说明已经存在气滞血瘀痰凝的基础，发病起于劳累，气血又伤，多梦、眼干、便干均提示血虚之证。结合患者舌脉更加提示不眠之机，因此用血府逐瘀汤加重补血活血之力，以使心神得养、肝魂得安，并合桂枝茯苓丸，以促进气、血、水的循行，兼缓消症积，该方妙在加远志交通心肾，增强安神助眠之功。临证之时根据具体情况可适当加用夜交藤和酸枣仁、丹参和郁金、琥珀和远志、龙骨和牡蛎等对药以增强安神效果。 患者，男，66岁，2015年10月12日首诊。情绪低落5年，患者5年前退休后自觉情绪低落，疲乏，兴趣缺失，于当地医院诊断为“抑郁症”，给予抗抑郁药物治疗，患者拒绝服用，要求服中药治疗，刻下见焦虑、健忘，哈欠连连，流涎，眠差梦多，前额头疼，喜凉食，体检有前列腺肥大。舌暗瘀色，苔薄白，脉沉细涩。 辨证：病在肝脾肾，气阴两虚挟瘀挟痰。 方药用血府逐瘀加减：赤芍20g、桃仁15g、丹参30g、当归12g、熟地黄30g、川芎10g、柴胡10g、枳实10g、清半夏10g、陈皮10g、党参15g、白术10g、茯苓15g、川牛膝30g、炙甘草10g。14服，水煎服，日1服，早晚分服。 11月12日二诊：服上方患者自觉精神明显好转。仍流涎，眠差多梦，看书时头痛。偶口苦，喜凉食。舌暗，瘀色，苔薄黄稍腻，脉沉细涩稍弦。上方去桃仁、陈皮、茯苓，加黄连10g，茯神15g，合欢皮15g。14服。水煎服，日1服，早晚分服。 按抑郁症是以情绪低落为主要特征的一类心理性疾病，其临床表现为情绪低落，对生活丧失信心，反应迟钝，注意力不集中，精力明显下降，失眠多梦、健忘、食欲不振、性欲减退，严重者出现悲观厌世、绝望自责自罪，反复出现想死的念头或自杀行为等。高思华认为在王清任记载血府逐瘀汤所治条目中，绝大多数病症都与自主神经功能失常有关，比如“心里热”“心慌心忙”“晚发一阵热”“瞀闷”“天亮出汗等”。由此可以看出血府逐瘀汤对于患者自我感觉障碍的调节，有着明显的优势。而急躁易怒、无故爱生气、不眠多梦、夜不安，更是常见于抑郁症的患者中。因此，在临证时遇到抑郁症的患者，首选血府逐瘀汤。该患者情绪低落，焦虑，健忘，眠差多梦，还伴有哈欠、流涎等元气不足、脾气失摄的表现，因此在血府逐瘀汤基础上合用六君子汤以健脾燥湿，补养后天以养先天。二诊因有口苦、仍眠差、流涎，因此去掉活血、燥湿、利湿等攻邪之药以防伤正气，加黄连清心且厚肠胃，茯神相比茯苓安神之力增而利湿之力缓，合欢皮既能安神解郁又能活血，针对该患者尤为合适，现代药理研究其抗抑郁作用显著。同时尚须注意对患者进行思想开导和精神调理，正如叶天士云“郁症全在病者能移情易性”。 患者，女，42岁，2014年5月5日首诊诉：停经半年。末次月经2013年11月14日。经前乳房胀，腹胀。近期有此类症状，但月经未至。小腹、少腹冷痛。前一段自服三七粉。多梦，小便多，畏寒。发现子宫肌瘤7年，约7cm×8cm。舌暗，明显瘀色，苔薄白。脉沉细涩。 辨证：病在肝肾，气血两虚，挟瘀挟寒。 药用血府逐瘀汤合桂枝茯苓丸加减：桃仁10g，赤芍15g，川芎10g，熟地黄30g，当归12g，桂枝15g，茯苓15g，莪术10g，柴胡10g，炙香附12g，醋延胡索10g，王不留行15g，吴茱萸3g，炮姜10g，炙甘草10g。14服，水煎服，日1服，早晚分服。 5月29日二诊：服上方后月经已行，经量多，大量血块，经前小腹疼凉。纳可，目略干，咽喉不利，自述有咽炎，刻下自觉头胀，BP140/80mmHg，余无明显不适。舌暗，瘀色，齿痕，苔白稍腻；脉沉细涩。上方去桃仁，吴茱萸，加枸杞子20g，14服，水煎服，日1服，早晚分服。 按闭经原因较复杂，治疗方法亦有多种，治疗之前一定要排除妊娠的可能。高思华认为中医对闭经的治疗无外乎先分虚实两端，虚证多因脾亏或者血枯所致，实证最常见的原因是气滞血瘀，痰阻胞宫，寒气内闭等。闭经与肝脾肾有着密切关系，临证须根据不同的病因予以辨证施治。该患者经前乳房胀、腹胀、子宫肌瘤，说明存在气滞血瘀之状；小腹、少腹冷痛、畏寒，提示胞宫、肝经有寒邪侵袭；脉沉细涩，说明患者血瘀因为血虚，因虚而瘀，舌暗明显瘀色亦提示血瘀。因此，用血府逐瘀汤补肾养血活血，疏肝理气解郁，血得温则行，得寒则凝，加吴茱萸、炮姜、桂枝温散肝经及胞宫寒气，促进气血流通。患者停经半年，气滞血瘀凝结较重，恐一般活血理气药难以胜任，故加用莪术、延胡索、王不留行破血通气，必要时还可加入虫类药，比如水蛭、土鳖虫等。二诊服药后月经已行，流下大量血块，去桃仁加枸杞子增其补益之力，正所谓《黄帝内经》所描述的“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。 高思华临证时对病机非常重视，他认为疾病变化万千，只要准确把握病机，熟练掌握中医的辨证论治技能，绝大多数疾病都可取得明显的临床效果。高思华重视人体气血的畅通，临证时常思“若夫五脏元真通畅，人即安和”（《金匮要略》），凡遇到气滞血瘀之证或血瘀体质的患者，均用血府逐瘀汤加减治疗并奏效。高思华还重视身心同调。身心同调本义指形神一体。中医学认为，人体是由形、气和神构成的，故而在临床过程中重视身心同治。高思华多嘱患者运动要使全身肌肉都得到锻炼，体健则神悦；同时又以诙谐、通俗易懂的言语开导患者遇事不计较、不纠结，心旷神怡，则疾病自然缓解。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文转自：中国中医药报5版 作者：左加成 于娜 安宏 马越 穆倩倩 张毅 赵丹丹 莫芳芳 |
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