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高尿酸血症是一种目前临床常见的代谢性疾病，对于高尿酸血症的治疗主要以药物治疗，降低患者血尿酸水平为主。 根据高尿酸血症的发病机制，目前临床降尿酸药物大致分四类，具体为抑制嘌呤代谢相关酶的降尿酸药物（别嘌醇、非布司他、托匹司他等）、促进尿酸排泄药物（苯溴马隆、丙磺舒、雷西纳德等）、双重抑制降尿酸药物（RLBN1001、KUX-1511）、尿酸酶类药物（拉布立酶、普瑞凯希）等。 本次重点介绍目前临床常用降尿酸药物：别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒四药。 01 别嘌醇 目前多数国家高尿酸血症或痛风治疗指南中推荐的一线降血尿酸药物， 其经机体代谢后产生的氧嘌呤醇可抑制还原型黄嘌呤氧化酶活性，抑制嘌呤化合物转化为尿酸，从而减少尿酸的生成，常被用于肾功能不全导致血尿酸排泄障碍患者的治疗。 最常见的不良反应为胃肠道反应，还可出现肝功能损伤和血象抑制；罕见的严重皮肤不良反应（SCAR），如皮疹、药物超敏综合征、史蒂芬-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死溶解症。研究证明携带HLA-B*5801等位基因与SCAR的易感性密切相关，且肾功能衰竭是其危险因素，其死亡率高。推荐在服用别嘌醇前，若条件允许建议进行基因筛查，尤其对于肾小球滤过率估算值(eGFR)<60ml/min的人群。若无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从每天50 mg的小剂量开始使用。 02 非布司他 非布司他同时对氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶活性产生抑制作用，对血尿酸合成的抑制作用强于别嘌呤醇。该药同时经肠道和肾脏代谢，对患者肾功能具有一定保护作用，因此，轻度、中度肾功能不全的患者无需降低用药剂量，均可采用正常剂量进行治疗。对于肌酐清除率<30 ml/(min·1.73 m2)或者接受透析治疗的慢性肾病患者，非布司他可作为首选药物。亦有研究表明，不同剂量非布司他与别嘌醇均能降低痛风患者的血尿酸水平并改善炎症状态，但高剂量的非布司他效果更佳。 非布司他的不良反应包括肝功能异常、腹泻、皮疹、恶心、呕吐等；心血管事件是最常见的严重不良反应，因此，对于合并糖尿病、高血压、超重、长年痛风等危险因素的患者使用非布司他时需要谨慎，警惕发生心血管事件。目前不推荐使用非布司他治疗无症状高尿酸血症。 03 苯溴马隆 促进尿酸排泄药，主要机制在于抑制肾小管对尿酸的重吸收作用，从而增加尿酸的排泄。有研究显示，苯溴马隆的降尿酸效果强于别嘌醇而弱于非布司他。此外，对于慢性肾脏病患者进展至终末期肾脏病的过程具有延缓作用。 泌尿系结石和肾功能不全属于该药的相对禁忌症。服药期间应多饮水以增加尿量。不良反应有消化道症状、皮疹和肝功能损害等，避免与其他肝毒性药物同时使用。 对于单药最佳剂量疗效欠佳的患者，欧洲抗风湿病联盟、英国风湿病学会、中华医学会内分泌学分会均建议可以抑制尿酸生成药物和促尿酸排泄药物联合使用。因此，降尿酸药物有其各自降尿酸机制及不良反应，治疗需因人而异，个体化选择适合的降尿酸药物。 04 丙磺舒 丙磺舒属于促进尿酸排出药，通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。 本品适用于慢性痛风的高尿酸血症患者，成人起始剂量1次0.25g，1日2次，1周后可调整剂量至1次0.5g，1日2次。服用期间应摄入足量水分（每日2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。老年人、肝肾功能不全、活动性消化性溃疡或病史及肾结石不宜使用本品。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。 不良反应： ➤胃肠道症状如恶心或呕吐等，见于约5%的服用者，偶可引起消化性溃疡。 参考文献： [1] 夏晓琴.高尿酸血症的发病机制及应用降尿酸药物治疗的研究现状[J].现代医学与健康研究电子杂志,2022,6(16):125-128. [2] 朱楠,侯杰,李洁,潘亚非.降尿酸药物别嘌醇、非布司他和苯溴马隆的严重不良反应综述[J].中国合理用药探索,2021,18(06):6-9. [3] 宋梦瑶,张曦.高尿酸血症的药物治疗[J].医学信息,2021,34(09):58-61. [4] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会(学组)中华医学会,《中华全科医师杂志》编辑委员会,《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》编写专家组.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(04):293-303. |
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