新冠肺炎ARDS诊疗体会前言/PREFACE2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎疫情，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外
多个国家也相继 发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人 民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。
目录/Contents新冠肺炎疾病背景介绍COVID-19“2019-nCoV”2020年1月7日世界卫生组织“NCP”2020年
2月8日国家卫生健康委“SARS-CoV-2”2020年2月11日国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组“COVID-19”2020年
2月11日世界卫生组织01020304“新型冠状肺炎” 的命名“新型冠状肺炎” 流行病学——死亡率中国CDC将?72314例COV
ID-19患者进行流行病学分析：将患者类型分为轻度、重度、危重症、失访；其中，在总共确认的44,672例病例中，总共发生了1023
例患者死亡，死亡率为2.3％。[1] Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17
;41(2):145-151.Intensive Care Med（1区 IF 18.9）发表一篇letter，用武汉数据（死亡组
68例，出院组82例）研究影响死亡的风险因素，因素主要分为基线资料（年龄、伴随疾病）、二次感染、血液炎性指标（白细胞计数、淋巴细胞
计数、血小板计数、白蛋白、总胆红素、肌酐、尿素氮、肌红蛋白、肌钙蛋白、CRP、IL-6）。“新型冠状肺炎” 死亡风险因素[2] I
ntensive Care Med. 2020 Mar 3以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状；
重度患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能
障碍”外，还可出现“多器官功能衰竭”轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；普通型：发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现的；重型
：呼吸窘迫，RR≥30次/分；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；肺部
影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展＞50% 者按重型管理；危重型：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能
衰竭需ICU监护治疗。[3]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第七版“新型冠状肺炎” 临床特点与分型“新型冠状肺炎” 影像学特
征该研究将患者进行分组：第一组（亚临床患者；在症状发作之前进行扫描），第2组（症状发作后≤1周进行扫描），第3组（> 1周至2周）
和第4组（> 2周至3周）分析得出：第一组（n = 15），主要模式为单侧（9 [60％]）和多病灶（8 [53％]）毛玻璃影（1
4 [93％]）。在第2组中，病变迅速发展为双侧（19 [90％]），弥漫性（11 [52％]）毛玻璃样影为主（17 [81％]）
（n = 21）。此后，磨玻璃样影的患病率持续下降（第3组中30例患者中有17例[57％]，在15例中15例中有5例[33％]）；
第4组），实变及混合型得更多（第3组为12 [40％]，第4组为8 [53％]）。[4] Lancet Infect Dis. 2
020 Feb 24. [5]WHO?Interim?guidance?28?January?2020.Clinical?mana
gement?of?severe?acute?respiratory?infection?when?novelcoronaviru
s?(2019-nCoV)?infection?is?suspected.表2：nCoV感染相关的临床综合征WHO最新指南： 20
19新型冠状病毒指南（第一版）《疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南》“新型冠状肺炎” 临床特点与分型发病早期
外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白
增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者
常有炎症因子升高。[3]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第七版“炎症风暴” 发生机制与治疗方法炎症风暴，威胁生命的重要杀手细
胞因子(cytokine，CK)是由细胞（免疫细胞、非免疫细胞）经刺激而合成、分泌的具有广泛生物活性的小分子蛋白质的统称。细胞因子
通过自分泌，旁分泌，内分泌途径在体中扩散开来，并通过结合细胞上的相应受体引发多种生物学效应，包括控制细胞增殖、分化、迁移等。一半以
上的患者（40名中的22名[55％]）发展为呼吸困难。 从症状发作到ARDS平均为9天；所有患者均患有肺炎，常见并发症包括ARDS
（41例患者中的12例[29％]），COVID-19患者中的细胞因子风暴2020年1月25日《柳叶刀》关于新冠2篇文章，结论：在首
批确诊的2019-nCOV（新命名：COVID-19）重症感染者里面，里面大量的患者出现了【细胞因子风暴，Cytokine Sto
rm】。[6] ?Chen NS,?Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clin
ical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumo
nia in Wuhan, China: a descriptive study, Lancet, 2020.[7] [2]?Hu
ang CL, Wang YM, Li XW, et al. Clinical features of patients infe
cted with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China, Lancet, 2020. 【
8】 Cytokine release syndrome?https://en.wikipedia.org/wiki/Cytoki
ne_release_syndrome指人体内因剧烈刺激（如感染微生物等）所引起的体液中多种细胞因子（如白细胞介素、趋化因子等）迅
速大量产生的现象。所以，病毒攻击会引起宿主全身性炎症反应，可造成多种组织和器官损伤，使机体发生多器官衰竭甚至死亡。炎症风暴，又名为
细胞因子风暴感染性疾病中「细胞因子风暴」机制示意图“炎症风暴”治疗方法新冠肺炎ARDS患者诊疗病例急性呼吸窘迫综合症，Acute
Respiratory Distress Syndrome,ARDSARDS是由急性肺损伤所引起的一种急性呼吸衰竭，在严重感染
、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼
吸功能不全或衰竭病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学：非均
一性的渗出性病变JAMA Internal Medicine（ 1区、IF 20.768）于2020年03月14日发表关于在武汉某
家医院201位COVID-19确诊患者发生ARDS与死亡相关的危险因素，其中84名（41.8％）的患者患有ARDS，重症监护病房收
治53（26.4％），死亡44人（21.9％）。从入院到发展为ARDS的中位时间为2天。与没有ARDS的患者相比，ARDS的患者有
合并症的比例更高，包括高血压（差异为13.7％; 95％CI为1.3％-26.1％; P = .02）和糖尿病（差异为13.9％;
95％CI为3.6％-24.2％; P = 0.002） ）。与ARDS的发展以及从ARDS到死亡的发展相关的危险因素包括：年龄
较大、中性粒细胞增多、器官和凝血功能障碍（例如乳酸脱氢酶升高）、 D-二聚体；另外，发展为ARDS患者伴有高烧对于预后较好。COV
ID-19患者发展为ARDS相关危险因素病例汇总青岛市收治新型冠状病毒感染性肺炎61例轻型和普通型53例；其中重症5例、危重症3例
男28例、女33例，平均年龄41岁轻型和普通型（核酸检测转阴）住院时间12天重症新冠肺炎住院时间18天危重症新冠肺炎住院时间27天
患者 男 54岁1月19日发热、乏力、干咳2天咽拭子核酸监测阳性血常规 淋巴细胞低、CRP 升高胸部CT双肺多发磨玻璃影1月21日
胸部CT：双肺多发磨玻璃影，较前进展。治疗：奥司他韦抗病毒，干扰素雾化吸入，乌司他丁30万 1 q8h2月5日胸部CT：双肺多发磨
玻璃影。患者症状好转，无明显发热，偶咳嗽，无明显咳痰。治疗：邦达抗感染，护胃、补钙及对症治疗2月10日胸部CT：双肺斑片状、条索状
影。治疗：邦达抗感染乌司他丁同前2月10日胸部CT：双肺斑片状、条索状影。治疗： a干扰素雾化吸入3月15日患者门诊复查CT:双肺
斑片状、条索状影,较前明显吸收各项化验检查均正常新冠肺炎ARDS患者治疗经验分享国家卫生健康委公布的第七版COVID-19疗方案一
般治疗：氧疗抗病毒治疗肾功能衰竭和肾替代治疗阻断“细胞因子风暴”免疫治疗中医治疗[3]?新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）20
20 年 1 月 28 日，WHO发布最新版针对新型冠状病毒的临床指南建议：除非另有说明，建议不要对新冠病毒感染者使用皮质类固醇2
月 7 日，《柳叶刀》发表文章对比了新冠病毒与其他类似疾病采用皮质类固醇治疗的临床数据，发现没有临床数据表明，皮质类固醇对 SA
RS、MERS 等病毒引起的呼吸道感染治疗有益。激素治疗 ？乌司他丁抑制炎症介质及溶酶体酶释放1. Caroline M, et
al. Journal of Cell Science 116, 1863-1873(2003) 2. Naohiro Kan
ayama, et al. BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS
238, 560–564 (1997) 3. Hidenori Matsuzaki, et al. CLINICAL AND
DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Nov. 2004, p. 1140–1147 4. Sei
ji Kanayama, et al. Journal of Endotoxin Research 2007 13: 369[6
]??徐彦立,王明强,胡振杰.乌司他丁对急性呼吸窘迫综合征患者炎症反应及细胞免疫功能的影响［J］. 实用医学杂志，2017年第33
卷第7期:1141-1145.有效降低患者TNF-a、IL-6、IL-8等炎症因子水平有效地改善氧代谢（ PaO2/FiO2 ）和
生命体征有效地改善肝（AST、ALT）、肾（BUN、Cr）功能显著降低APACHEⅡ评 分、MODS评分有效升高细胞免疫（CD4+
、CD4+/CD8+） 水平缩短机械通气时间、ICU治疗时间，降低ICU内死亡率研究结果：乌司他丁治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）总结：COVID-19重症感染者里面，里面大量的患者出现了细胞因子风暴；关注细胞因子风暴带来的巨大冲击，这对于重症患者的治疗、降低病死率具有重大意义；激素治疗新冠肺炎，副作用大，还会抑制免疫，延长排毒期，弊大于利；乌司他丁是源于人体的天然抗炎抑酶物质，可以抑制蛋白酶的活性，减少细胞因子、蛋白酶的释放和细胞炎性反应，保护血管内皮，改善微循环，保护脏器；乌司他丁可通过中断「细胞因子风暴」，发挥保护脏器功能、维持内环境稳态的作用，从而阻断全身的炎症反应向多器官功能障碍综合征的进一步发展。Thank You! |
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