名医论坛：甲状腺疾病（赵尚华、许芝银、李佃贵、谢远明）

Yang马 2023-01-01 发布于江苏

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一、赵尚华辩证论治甲亢

1.辨证论治

根据甲状腺亢进临床表现的不同可分如下八型论治。

(1)阴虚火旺证

主症：头晕、耳鸣、五心烦热、失眠、多梦、咽干、易汗、焦躁、怵惕不安、乏力，动则心慌气短，颈部瘿肿、眼球突出、直视、惊恐、易流泪。舌质红绛，苔黄，脉细数。证属阴液不足，虚火上炎，心神不安。

治法：滋阴降火，消瘿安神。

方药：滋阴散结汤(自拟)。处方：生地黄15g，玄参15g，沙参15g，枸杞子24g，白芍12g，菊花9g，生牡蛎24g，象贝母9g，夏枯草12g，远志6g，黄连6g。若腰酸腿软，耳鸣甚者，加女贞子、熟地黄、龟板、磁石滋阴平肝；若面赤形瘦，口苦胁痛，多汗怕热者，加丹皮、知母、黄芩以清热；若面红，舌颤、手抖明显，加钩藤等平肝解痉。

(2)肝郁痰结证

主症：胸闷不舒，精神抑郁，喉部堵塞，常因情志波动而症状加重，颈前瘿肿，软而不痛，胁胀太息，眼球突出，舌尖颤动，苔薄腻，脉滑细数。证属七情不遂，肝郁痰凝。

治法：疏肝解郁，化痰散瘿。

方药：四海舒郁丸加减。处方：海蛤粉15g，牡蛎30g，象贝母10g，制香附10g，半夏10g，桔梗10g，夏枯草15g，海藻、昆布各30g。若瘿肿硬而有结着，可加当归、丹参、三棱、莪术等活血破瘀之品，若失眠多梦、心悸等加炒枣仁、合欢皮等养心安神。

(3)气阴两虚证

主症：疲困乏力，自汗烦躁，怕热口干，精神萎靡或急躁易怒，眼突，颈前瘿肿，舌质红嫩，苔白，脉细弦数。证属脾气不足，心肝阴虚，气滞痰凝。

治法：益气养阴，理气化痰。

方药：人参化瘿丹(张从正方)加减。处方：生黄芪30g，党参15g，生地黄12g，黄药子12g，鳖甲24g，白芍20g，夏枯草30g，制香附12g。若心悸、失眠者加川连，柏子仁；眼球突出者加白芥子、车前子化痰利湿。

(4)心虚悸动证

主症：心跳心慌，常自称有心脏病而求诊。伴有失眠多梦，胸前不适，甚或胸痛，精神萎困。颈前瘿肿不显，烦躁不安，脉压增宽，苔白，脉数或疾(每分钟100次以上)。证属心阴虚损，虚阳妄动。

治法：养心安神，和调血脉。

方药：木通散(王肯堂方)加减。处方：木通6g，桂枝10g，琥珀10g，海藻15g，昆布15g，丹参30g，香附10g，夏枯草15g，蛤蚧(酥炙)10g。若失眠多梦者，加远志、炒枣仁以安神；若脉结代，心慌气短者，加炙甘草、人参、麦冬以益气滋阴；若浮肿，尿少者，加用真武汤(《伤寒论》)温阳镇水；若胸闷心痛者，加薤白、瓜蒌、降香以豁痰开胸。

(5)胃热中消证

主症：食欲亢进，多食易饥，形体消瘦，唇舌干燥，面颧如火，心悸烦躁；或有口苦、恶心，泛泛欲呕，胸胁不舒，易被触怒，舌质红，苔薄黄，脉滑数或细数。证属胃经虚火或胆胃虚火。

治法：清热滋阴。

方药：泻火消瘿汤。处方：黄连10g，黄芩9g，石膏30g，知母10g，玉竹12g，白芍15g，生地黄15g，天花粉12g，夏枯草15g，黄药子10g。若胆经虚火甚者，则兼恶心、泛泛欲吐，胸胁不舒，易怒，可去石膏、知母，加栀子、龙胆草、制香附以清少阳之热；若见心悸失眠者，加丹参、远志、炒枣仁以凉血安神。

(6)脾虚泄泻证

主症：以顽固性腹泻为主，恶心、呕吐，初起食欲亢进，此时进食已少，显著消瘦，精神萎顿，四肢无力，腹泻久治不愈。舌胖淡，苔薄白，脉细数。证属瘿肿日久，阴损及阳，脾阳不振，健运失职。

治法：温中健脾，消瘿止泻。

方药：理中汤加减。处方：干姜10g，焦白术10g，党参10g，茯苓10g，白头翁12g，肉桂10g，五味子10g，夏枯草15g，甘草6g，诃子10g，芡实10g。若见消瘦特甚，像恶病质样者，加肉苁蓉、苍术温阳燥湿以补脾；欢迎关注行之医话微信公众号若见月经闭止者，加益母草、丹参、菟丝子养血通经；若见阳痿者，加肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、锁阳以益肾壮阳。

(7)痿证

主症：突然下肢软瘫，麻木不仁，不能动弹，多在夜间发作，或有明显的甲状腺功能亢进病史，颈肿眼突，肢体及肢端逐渐萎缩，有时累及面部肌肉萎缩，体重减轻，下肢软弱，病程缓慢，日盛一日，夜间加重，严重者行走不得，苔薄白，脉微数。证属瘿肿日久，脾肾阳虚，肌肉失养，筋骨不利，渐成痿证。

治法：软坚化痰，清补强筋。

方药：五痿汤(《医学心悟》)加减。处方：白术10g，茯苓10g，胆南星10g，薏苡仁15g，麦冬10g，黄柏10g，知母10g，夏枯草15g，生牡蛎30g，杜仲10g，肉苁蓉10g，牛膝10g。若见眼突、甲状腺肿大，肢麻，手抖者，加半夏、陈皮、海藻、黄连等清化痰热;若见心悸、失眠、面颊如火者，加黄连、黄芩、朱砂等清心安神；若见食欲减退者，加神曲、麦芽、炒莱菔子以开胃。

(8)脾虚湿盛证

主症：水肿为起病时主要表现，其他症状多不明显，足胫浮肿，反复发作，或面目宣浮，腹胀、口涎不止，舌胖苔白，脉弱。证属脾气虚弱，水湿不运，留滞肌肉而成浮肿。

治法：健脾渗湿。

方药：五皮饮(《独家秘室》)加减。处方：大腹皮10g，桑白皮10g，橘皮10g，生姜皮10g，白术15g，猪苓10g，赤茯苓皮10g。若面目虚浮，晨起尤著者，加防风、紫苏以风胜水；若口涎不止者，加炒薏苡仁健脾渗湿；仍不效者加海螵蛸、五味子。

2.成药验方

(1)甲亢重方：黄芪45g，鳖甲15g，生地黄10g(大便多者去生地黄，改用怀山药20g)，白芍20g，夏枯草30g，制香附12g(夏少农方)。笔者在临床使用此方治疗50余例，均取得了很好的疗效。用法：水煎服。

(2)四逆散加白头翁、丹参、黄药子：组成基本方，清热化痰，行气散结。一般服药3～6剂即可见效。20～30剂后症状可基本控制。(上海中医药杂志，蒋立基方)

(3)邝安堃治甲亢验方：生地黄、熟地黄、玄参、天麦冬、石膏、知母、枸杞子、白芍、龟板、鳖甲、黄芪、党参、珍珠母、白蒺藜、灵磁石、酸枣仁、琥珀粉、白芥子、象贝母、泽漆、夏枯草。以养阴益气、平肝镇静为法。

(4)海藻酒方：白头翁15g，昆布3g(洗)，通草、海藻(洗)各2g，连翘、玄参各2.5g，桂心1g，白蔹1.8g。共为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，每服5丸，黄酒送下。忌蒜、麦面、生葱、猪、鱼。(《外科准绳》治气瘿方)

3.手术治疗

如经上述治疗疗效不稳定时，应考虑手术治疗。因为甲状腺大部分切除术仍然是目前治疗甲状腺功能亢进的一种有效的方法。但有以下情况不宜手术：①轻症的青年人或诊断未确定者。②严重或恶性突眼者(因术后可加重突眼)。③老年病人或有严重器质性疾病，不能忍受手术治疗者。④小儿和妊娠后期的患者(以免引发变证，危及胎儿)。

二、许芝银辩证论治急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎是一种自限性非化脓性炎症性疾病，又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎等。典型特征是甲状腺区域逐渐或突然出现疼痛，伴或不伴发热，转颈或吞咽时疼痛可加重，可放射至耳、下颌或枕部。发病原因不明，与病毒感染或病毒产生的变态反应有关，发病年龄一般在20~60岁，女性多于男性。病程 1~2周或数月，复发率高。西医对本病常予对症治疗，或应用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等抗炎治疗。亚甲炎属于中医学“瘿病”“瘿痈”范围。中医在本病的治疗上相比西医治疗而言，临床效果显著，毒副作用低。

许老认为，瘿痈之为病，乃外感、内伤或正气不足，导致气、血、津液运行失调而成。强调虚、痰、气、瘀为本病发生发展的“宿根”，根据本病发展演变规律，将疏风泄热、清肝泄热、益气养阴、温阳通滞等作为治疗常用方法，兼顾虚、痰、气、瘀，以祛除内伏之邪，方能减少复发。

许老对甲状腺结节进行辨证论治，归纳为以下4种。

（1）外感风热证：本证多见于亚甲炎早期，因感受风热之邪而发者。症见甲状腺肿胀，疼痛，发热恶寒，头痛，咽痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数等。治法：疏风泄热，解毒凉营。方药：银翘散加减。

（2）外感风寒证：本证亦可见于亚甲炎早期（较少见），因感受风寒之邪而发者。症见甲状腺疼痛，身热恶寒，热轻寒重或热象不显，或伴头痛，四肢酸痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧等。治法：疏散风寒，和营消肿止痛。方药：麻黄桂枝汤合荆防败毒散加减。

（3）肝郁蕴热证：本证多见于亚甲炎中期，表证已解，邪热传里者。症见甲状腺部位疼痛、触痛，常因情志波动而诱发或加重，伴烦躁易怒，口苦口干，身热，胸闷不舒，舌红苔黄，脉弦滑数等。欢迎关注行之医话微信公众号治法：清肝泄热为主，辅以和营解毒、理气止痛。方药：栀子清肝汤加减。

（4）气阴两虚、瘀热互结证：本证多见于亚甲炎伴甲亢者。症见甲状腺部位疼痛、不适，或常反复发作，伴疲劳乏力，咽干口渴，心悸，自汗或盗汗，夜寐不宁，舌质偏红，苔薄，脉细弱等。治法：益气养阴为主，辅以清热凉血、理气化瘀止痛。方药：生脉散加减。

（5）脾肾阳虚、痰瘀互结证：本证多见于亚甲炎后期，或因久服糖皮质激素，或反复发作、病程较长者。症见甲状腺部位触痛或隐痛，质地偏硬，常伴畏寒肢冷，面目浮肿，神疲乏力，纳差便溏，性欲减退，妇女月经不调，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉迟无力等。治法：温阳通滞，化痰散结。方药：阳和汤加减。

（6）气滞血瘀、痰气交阻证：本证多见于亚甲炎后期，表证已解，热证已除者。症见甲状腺疼痛不显，或已无甲状腺疼痛，常见甲状腺肿硬，有块，无触痛，苔薄白，脉平等。治法：理气破瘀，化痰散结。方药：血府逐瘀汤合二陈汤加减。

验案范例

黄某，女，52 岁。2012 年 7 月 2 日初诊。

现病史：颈部肿痛反复发作 2 月余。伴发热，劳倦乏力，心慌时作，易汗，口干热臭，小便黄，大便干，寐尚可。舌边稍红，苔薄黄、根部偏腻，脉缓细。2 个月前有感冒病史。查体：双甲状腺Ⅱ度肿大，质硬，压痛明显，皮色不红，无波动感。血常规检查：WBC 12×10^9 /L。ESR：30mm/h。

西医诊断：亚急性甲状腺炎。

中医诊断：瘿痈。

中医治法：患者发病前有风热感冒，继而甲状腺肿痛，系邪热未尽，内犯瘿络，气阴两虚，湿浊中阻。治拟清热化湿，益气养阴。

处方：夏枯草 10g，黄芩10g，牡丹皮 10g，赤芍 10g，紫丹参 10g，党参 10g，木灵芝 20g，茯苓10g，陈皮 5g，藿香 10g，佩兰 10g，薏苡仁 20g，厚朴 10g，麦冬 10g，天冬 10g，百合 10g，徐长卿 15g，绞股蓝 15g，六一散 10g（包煎）。9剂，每日 1 剂，水煎分 2 次服。

2012 年 7 月 11 日二诊：患者诉颈部无肿痛，无发热，乏力、心慌等好转，二便调，寐安。舌淡红，苔薄白，脉缓。查体：触诊甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。原方 14 剂继服，巩固疗效后停药。

按语：许老结合患者伴随症状、舌苔、脉象，认为患者乃外感风热，继而内犯瘿络，以致甲状腺肿胀疼痛，日久不愈，邪热伤阴耗气，故症见发热、易汗、心慌、小便黄、大便干、舌边尖红、脉细等阴虚之象，以及劳倦乏力、脉缓等气虚之象。此外，患者脾气不足，运化失调，湿浊中阻，症见苔薄黄、根部偏腻。治以清热化湿，益气养阴。方中夏枯草清火散结；黄芩清热燥湿；六一散清热利湿；牡丹皮、赤芍、丹参清热凉血、散瘀止痛；党参、木灵芝、绞股蓝补中益气、扶正固本；茯苓、陈皮、薏苡仁、藿香、佩兰、厚朴健脾化湿；麦冬、天冬养阴生津；百合润燥安神；徐长卿化湿止痛。方中健脾化湿之药数量较多，取“脾胃为气血生化之源、后天之本”之意，湿浊去则脾胃健，气血津液生化有源，正气得固，则邪热自祛。

本文摘自王旭、马朝群主编《许芝银甲状腺疾病临证精要》，中国中医药出版社出版。

三、许芝银辩证论治甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（以下简称甲减）是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或组织作用减弱所致的全身代谢减低综合征，属于中医学“虚劳”“水肿”“瘿瘤”等范畴。

甲减又分为原发性甲减（即甲状腺本身病变所致的甲减）、中枢性甲减或继发性甲减（即下丘脑或垂体病变引起促甲状腺激素释放激素或 TSH 合成和分泌减少所致的甲减）、甲状腺激素抵抗综合征。国内甲减患病率 5% ～ 10%，原发性甲减占99%。本病女性较男性多见，且随年龄增加，其患病率逐渐上升。甲状腺激素的减少可影响机体各器官、系统的功能，其中临床常见畏寒肢冷、疲乏、出汗减少、动作缓慢、精神萎靡、嗜睡、智力与记忆力减退、食纳欠佳、体重增加、性功能减退、便秘、黏液性水肿等症状。常可伴有（或导致）心血管、脑血管、消化、呼吸、肾上腺、性腺等多系统、多脏器的损害，病情严重者可发生甲减危象、心肾功能衰竭等严重的并发症。

甲减治疗目标是甲减症状和体征的消失。西医主要替代药物是左甲状腺素和甲状腺素片，一般需要终身服药。中医在本病的治疗上具有独特优势，临床效果显著，毒副作用低，经过中药治疗，很多桥本甲状腺炎所致甲减可完全缓解。

许老在甲减的诊治上积累了丰富的临床经验。许老认为，甲减之为病，属于本虚标实，本虚以气虚阳虚为主，标实主要是水湿、瘀血、痰浊。根据疾病发展演变规律，将健脾化湿、益气温阳、温补脾肾作为常用治法，同时兼顾化痰、祛湿、理气、活血化瘀之法。

许老对甲状腺结节进行辨证论治，归纳为以下4种。

（1）脾虚湿盛证：本证多见于甲亢药物治疗后出现的甲减初期。症见神疲懒言，周身困重，或是头面浮肿，下肢乏力，胸闷纳呆，食少便溏，舌淡苔薄腻，脉沉缓。治法：健脾祛湿。方药：四君子汤合二陈汤加减。常用药如党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、法半夏、陈皮、泽泻等。

（2）脾肾阳虚证：病程较久，症见面色苍白，畏寒肢冷，神疲乏力，面浮肢肿，腹胀纳少，腰膝酸软，健忘失眠，尿少便难，舌暗淡胖大，苔白腻，脉沉迟无力者，乃元阳亏乏、气血不足、脾肾亏虚所致的阳虚证候。治法：温阳益气，脾肾同调。方药：扶正消瘿汤合四君子汤加减。常用药如麻黄、鹿角片、熟地黄、制附片、肉桂、防己、丹参、夏枯草、党参、黄芪、白术、茯苓、甘草。

（3）心脾气血两虚证：本证多见于桥本伴甲减者。症见健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，补血养心。方药：归脾汤加减。常用药如白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。

（4）痰饮凌心证：本证多见于疾病后期出现心脏功能衰竭。症见浮肿，畏寒肢冷，伴胸闷憋气，心悸怔忡，气喘咳嗽（动则甚），嗜睡，双下肢肿甚，小便减少，舌淡胖，苔白水滑，脉沉、迟、细弱。治法：温肾健脾，通阳利水。方药：苓桂术甘汤合参附汤加减。常用药如桂枝、白术、茯苓、泽泻、人参、熟附子、山茱萸、五味子、当归、干姜、葶苈子、牛膝、车前子、大枣、炙甘草等。

许老在长期的临床实践中形成经验方：扶正消瘿汤。药物组成：麻黄 10g，鹿角片 10g，熟地黄 10g，制附片 10g，肉桂 6g，防己 10g，丹参 10g，夏枯草 10g，党参 12g，黄芪 12g，桃仁 10g，红花 3g，牡丹皮10g，赤芍 10g，甘草 3g。功能：益气活血，温阳散寒，破瘀散结。主治：桥本甲状腺炎甲减期（脾肾阳虚型）。用法：每日 1 次，水煎分 2次服。方解：本病后期，病程日久，阳气耗损，脾肾阳虚。主要表现为甲状腺弥漫性或结节性肿大，质地坚韧或硬，可伴有疼痛。TGAb、TMAb 为阳性，TSH 升高，T4 降低。伴全身乏力，精神萎靡，表情淡漠，少言懒语，动作迟缓，面色少华，畏寒肢冷，气短乏力，纳呆，腹部胀满，腰膝酸痛，小便清长等。舌体淡胖或有齿痕，苔薄白，脉沉细。方中麻黄、鹿角片、制附片、肉桂温阳散寒；熟地黄滋阴补肾，阴中求阳；党参、黄芪、丹参、桃仁、红花益气活血，防己、夏枯草、牡丹皮、赤芍软坚消肿；甘草调和诸药。全方共奏益气活血、温阳散寒、破瘀散结之功。

四、远明诊治甲状腺疾病经验

消瘿汤方首见于《寿世保元》卷六，该方组成为海藻（洗）、龙胆草、海蛤粉各60g，通草、昆布（烧存性）、枯白矾、松萝各30g，半夏75g，麦曲45g，白芷30g。用法为上药为末，每服15g，用酒煎，兼吞服加醋矾丸。功以化痰消瘿，主治瘿瘤、痈疽、便毒、恶疮、久漏不愈者。

谢远明（1932.3.4—2007.6.1），当代著名中医临床学家、肿瘤内科著名专家，生前系陕西省中医药研究院暨陕西省中医医院主任医师、肿瘤科主任。谢远明老中医参考《寿世保元》消瘿汤制方原则，仅取海藻、昆布两味，另加黄药子、重楼、土贝母等，用于治疗甲状腺肿块、甲状腺功能亢进、甲状腺癌等。多年来，谢老凡遇甲状腺肿块，均以此方为基础方，随证加味，守方治疗，效果良好。

【组成】海藻10g，昆布10g，黄药子6～10g，重楼10g，乌梢蛇10g，土贝母15g，穿山甲（先煎）10g，忍冬藤30g。

【功效】化痰祛瘀，散结消肿。

【主治】以甲状腺肿块为主要症状的甲状腺癌、甲状腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺炎、甲状腺功能亢进等病症。欢迎关注行之医话微信公众号

【应用指征】

1. 临床检查发现甲状腺肿块。（注：颈部充分伸展时仍不可见到，扪及肿块约1cm为Ⅰ级；颈部充分伸展时可见到，扪及肿块约2cm为Ⅱ级；颈在正常位置时甲状腺可看到，扪及肿块约3cm为Ⅲ级；一定距离处可见到，扪及肿块约4cm为Ⅳ级；较远距离可见到，扪及肿块约5cm为Ⅴ级）舌质暗，苔白或黄腻，脉弦滑。

2. 辅助检查：B超、CT、核磁共振及同位素131I甲状腺扫描以协助诊断。怀疑有恶性肿瘤者，进行针吸活检予以定性。

【加减化裁】

1.痰甚者，加胆南星10g，半夏15g，以燥湿化痰；瓜蒌30g，浙贝母15g，以润燥化痰。

2.气郁甚者，加香附子15g，郁金15g，佛手10～15g，九香虫10g，以疏肝解郁，行气止痛。

3.血瘀轻者，加桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，以活血化瘀。

4.血瘀脉络阻滞者，加全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖虫10g。

5.热毒甚者，加山豆根10g，射干10g，或忍冬藤30g，龙葵30g，以清热解毒，利咽消肿，解毒散结。

【处方分析】

甲状腺肿块属于中医学“瘿瘤”范畴，多由于七情内伤，脏腑功能失调，气血不和，脉络阻滞，导致痰气交阻，痰湿互结，上结于颈项而发病。谢老认为甲状腺肿块虽然多见于西医学中的多种病症，在中医又可分为气瘿、肉瘿、石瘿等数种。由于甲状腺肿块的病理机制多为“痰”“瘀”，故均可用化痰祛瘀、消肿散结的方法治疗。方中昆布、海藻消痰散结，为治瘿瘤之君药。臣以生牡蛎软坚散结，可加强昆布、海藻散结之力；炒穿山甲性善走窜，散瘀血之集聚，疏通经络而达病所；土贝母、重楼、黄药子解毒散结，善消肿瘤；乌梢蛇搜剔，通络祛邪，可增强诸药消肿散结之功。忍冬藤为佐、使，清经络而解热毒，消壅肿而散疮毒，使邪不再生。全方合用共奏化痰祛瘀、散结消肿之效。

【临床应用】

1.甲状腺腺瘤

痰气交凝，血瘀结颈型甲状腺瘤，症见单侧甲状腺肿块日久，近期生长较快，肿块为椭圆形，约5cm×5cm，质地较硬，表面光滑，无压痛，可随吞咽动作上下活动，舌质紫暗，边有瘀点，苔白，脉沉细。用消瘿汤加味：昆布10g，黄药子15g（先煎），海藻15g，土贝母12g，重楼10g，生牡蛎30g，丹参30g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g。以化瘀散结，活血消肿。

2.单纯性甲状腺肿

气血阻滞，痰瘀互结型甲状腺囊肿，症见甲状腺呈弥漫性肿大，腺体表面不平坦，质软无痛，可随吞咽动作而上下移动。用原方合四逆散加减：海藻10g，昆布10g，黄药子10g，土贝母10g，重楼10g，生牡蛎30g，柴胡15g，白芍30g，枳实15g，郁金15g，菖蒲12g。以理气疏肝，散结消肿。

3.甲状腺炎

急性甲状腺炎，颈部肿胀，呈突然发作，局部焮红、灼热，按之疼痛，其痛牵引至耳后枕部，活动或吞咽时疼痛加重，伴发热畏寒，舌质红，苔薄黄，脉浮数。发病多有外感、咽痛史。急则治标，先用《伤科心得集》牛蒡解肌汤：牛蒡子15g，荆芥10g，薄荷6g（后下），连翘30g，栀子15g，牡丹皮15g，北石斛30g，玄参30g，夏枯草30g。以解肌清热，化痰消肿。再用本方加玄参30g，夏枯草30g，龙胆草30g，丹参30g，赤芍15g，当归10g，桃仁10g，以化痰祛瘀，消肿散结。

4.甲状腺癌

痰瘀凝结型甲状腺癌，症见颈、咽部两侧肿块，质地坚硬，如若磐石，推之不移，凹凸不平，并可出现吞咽时活动受限，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。方用消瘿汤加味：昆布15g，海藻15g，黄药子15g，土贝母15g，重楼10g，穿山甲10g，乌梢蛇10g，蜈蚣2条，生牡蛎（先煎）30g，忍冬藤30g。痰盛加胆南星10g，瓜蒌30g，以加强化痰之效；气郁加柴胡15g，香附15g，郁金15g，以增强疏肝之力；热毒甚加山豆根10g，射干10g，以清热解毒，或龙胆草30g，金银花60g，易忍冬藤以清肝泻火，解毒散结；声音嘶哑加玄参30g，麦冬30g，知母15g，草石斛30g，以滋养肺阴；气短加西洋参（另煎兑服）15～30g，益气养阴，清热生津；咯血加三七10g（冲服），白及10g，小蓟30g，以凉血止血，解毒消痈；或地榆炭30g，藕节炭30g，以收敛止血；颜面浮肿加黄芪60g，猪苓60g，茯苓30g，桂枝15g，泽泻10g，地肤子15g，以补气化气利水；兼气滞血瘀失眠者，用原方合血府逐瘀汤加丹参30g，酸枣仁30g，柏子仁30g，琥珀6g（冲服），以行气化瘀，清虚热，安心神。

【注意事项】

1.消瘿汤方中黄药子具有毒性，而且毒性较大。临床应用时，要注意药物剂量，最好先从小剂量3g开始逐渐加，极量不过15g，一般情况下6～10g为宜。

2.治疗甲亢时，最好减去昆布、海藻。现代中药药理证实海藻类碘含量非常高，很容易造成碘过量，而碘过量不但可以引起“碘致甲亢”，而且容易使普通甲亢的病情加重。限制碘摄入是甲亢治疗的重要原则，因为碘剂虽能抑制甲状腺素的释放，但不能抑制甲状腺的合成，故长期使用碘剂，于甲亢不利。

3.服药期间，忌食甘草、鱼、虾、猪肉、五辛等物。

本文节选自《肿瘤名医谢远明五十年临证录》，杨承祖主编，中国中医药出版社出版。版权归原作者所有，仅供参考学习，不做用药指导。如有侵权，请联系删除！

五、甲亢名医统治方

甲状腺机能亢进简称“甲亢”，它属于中医学的“瘿”症，我国古代医书中早有记载。其临床症见情绪急躁，激动易怒，心悸，多汗，恶热喜凉，两手震颤，消谷善饥，饮食不为，肌肤而消瘦，肠鸣腹泻，肢体乏力，眼球外突，眼裂增宽，甲状腺肿大或变硬，甚则颈部粗大。妇女可伴有月经的不调。望之多面红，神态作浮躁惊惕状。舌象表现不一，有的无明显变化，部分患者可见舌红或光红无苔。舌苔有薄白，薄黄，或苔略厚。脉象以数为主，如弦数、细数、滑数、弦细数或沉数。

本病的发生，中医学认为与肝有着密切关系，因肝主疏泄而条达，若肝气抑郁，则肝木亢盛，故情绪急躁，易怒，手颤；肝开窍于目，肝之经络“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”，故突眼、甲状腺肿大与肝有关；消谷善饥，肝胆火盛，灼伤水谷精微之气，故多引食自救；肠鸣腹泻因旧：木乘脾所致，水谷精微为壮火所蚀，加之木乘土衰而泄泻，是以饮食不为肌肤，且肢露倦怠乏力，“阳加于阴谓之汗”，由于阳气亢盛，迫使津液泄溢，故烦热汗出。木火相生，心火亦甚，以致心悸，失眠，面红，惊惕，脉数。舌之有苔，犹地之有草，舌苔虽恶，犹胜于无苔，故舌之光红无苔者，较有苔者为重，以其阴伤故也。

总之，其病因病机的要点再于，肝阳亢盛，木横土衰，木火相生，灼其阴液。据此余临证自拟治肝五法。

1、酸泻肝木、疏肝敛阴

《内经》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”所谓以辛补之，以肝主升发，顺其性为补。观《素问·至真要大论》对厥阴肝木之胜，多用酸泻之法。酸泻肝木以白芍、木瓜、乌梅为主；疏肝敛阴以柴胡、自芍为主。

2、强金制木

恢复肺金肃降之气，以抑制肝木亢盛。以沙参、麦冬、石斛、百合为主。

3、培土荣木

脾胃为营卫之源。肝木亢盛，克制脾胃，必致营卫不足。营血渐虚，无以濡养肝木，故培土适从荣木。以参、术、苓、草、扁豆、莲肉之属。

4、滋水涵木

即滋阴柔肝之意。以白芍，生地黄为主。

5、和阳熄风

即缓和阳气亢盛，平熄肝风内动。以桑叶，钩藤、连翘、黑山栀、丹皮之属。

甲亢处疗之难，有以下数端。

肝胆阳气亢盛，本可用苦寒泻火之剂，吴鞠通所谓：“直折苦降”法。然患者多肠鸣腹泻，消瘦乏力，此脾虚之象。若用苦寒降火，则脾胃更伤，此其一也；

其腹泻重者，日4~5次，怠倦乏力，本当补脾，若过用参、芪、白术，则益气助火，此其二也。

烦热面红，脉数舌绛，本为伤阴之象，若纯用滋柔，又碍其脾运，此其三也。

故临床体验，在上述五法中，以酸泻肝木为主要方法。以白芍、木瓜、乌梅既无苦寒伤中之弊，且有敛阴止泻之益。兹据上述五法，将临床中所拟常用方剂，介绍如下。

方药：白芍10克，乌梅10克，木瓜10克，柴胡6克，沙参10克，麦冬10克，石斛10克，白术6克，莲肉10克，桑叶6克，黑山栀6克。

以上为通用方剂。其方义是据前述五法所组成，兹不复赘。临床运用时，可根据患者之阳亢、脾虚、阴伤的孰轻孰重，加减化裁。

根据余临床体会，除甲亢危象外，中药对轻，中、重乃至严重的“甲亢”均可收效，且无任何毒性反应和副作用。即便是重症患者，在服药的4~5周，各种自觉症状亦可明显减轻，特别是体重增长。服药三个月，病情稳定后，可按上述处方配制丸剂，每丸9克，日2次。服用丸剂时间，不少于4~6个月。这对巩固疗效，防止复发，至为重要。

(1)关于突眼的治疗：突眼明显者，在运用上述诸法治疗时，随病情好转，多数患者不但自觉眼突、眼胀有所改善，而且眼裂增宽现象亦有所改观。在用丸剂调理时，宜加入白蒺藜、生牡蛎等。因白蒺藜入肝经，辛开苦泄，治风明目，本经谓“主治恶血，破癥瘕积聚”，以其性温，用量宜轻。牡蛎，咸、微寒，软坚散结，主惊恚怒气。

(2)关于运用海藻、昆布等含碘药物问题：根据余临床体会，用海藻、昆布等含碘药物治疗。甲亢，并不能取得稳定的效果。并据现代医学，含碘药物不能根治“甲亢”，只是在甲状腺危象时，暂时用以控制病情。常见“甲亢”患者，长期、大量服用海藻、昆布等药，非但无效，反而甲状腺变硬。依余之意见，重症甲亢患者，开始治疗时，于上述辨证论治诸法中，酌加海藻、昆布各6~9克，可提高疗效，服药10日左右，即应停用海藻、昆布等。上述意见，虽亦离经，然愚者千虑，必有一得，故提出以供指正。

(3)有关缓解心率的问题：单纯中药治疗“甲亢”，心率缓解较诸症为慢。根据中医理论分析，脉数者为病进，脉缓者为病退。诸症虽然减轻，而脉仍数者，为阳气亢盛不藏之象。本病脉数，是因相火旺盛，灼伤水谷精微，是以营卫俱虚。肺生气属卫，心主血属营；营阴不足，心失所养，卫气不固，肺气虚。肝胆阳盛，木火相生，心阳暴亢。阳主动，阳盛则脉数不己。故治疗之法，以酸泻肝胆之亢，养气阴以补心营肺卫之虚。于上述方剂中重用沙参(可与太子参同用)，麦冬，加生地，生甘草，生龙齿，生牡蛎，枣仁等。

按：麦冬在《本草蒙筌》云：“去心热，止烦热”。沙参，太子参，麦冬同用，有宁心神、益气、滋阴之功。生甘草在《用药法象》中云：“生用泻火热”，且甘以缓急。生地、白芍养营阴，配生甘草酸甘化阴，泻火以缓急。

六、李佃贵诊治甲状腺功能亢进经验

甲状腺功能亢进（甲亢）是由于甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，而引起的甲状腺毒症。导致身体代谢活动加快，神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征。甲状腺功能亢进病因很多，最常见为毒性弥漫性甲状腺肿，其他包括结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、散在性或家族性非自身免疫性甲亢、碘甲亢、人绒毛膜促性腺激素相关性甲亢、垂体促甲状腺激素瘤甲亢和新生儿甲亢等。

甲亢的病因病机

甲状腺功能亢进没有特定的早期症状。早期症状多取决于甲亢的严重程度，受累的器官和患者的个体差异，各个典型症状均可成为早期症状。典型症状主要有：体重下降、消瘦；食欲亢进、大便次数增多或腹泻；持续性心动过速，多超100次/分钟，自觉心悸；部分患者可有房性期前收缩、房颤等心律失常，可自觉心慌；多紧张、焦虑、失眠、易怒等；手抖严重影响生活工作；多汗、不耐热；女性可有月经周期改变；多数患者可有不同程度的甲状腺肿；常见皮肤变薄，光滑细腻，温暖潮湿；可见毛发脱落，头发变细，易断。

甲状腺功能亢进属于中医瘿病的范畴。瘿病一名首见于《诸病源候论·瘿候》，中医又称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称者。早在公元前三世纪，我国就有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋·尽数篇》所说的“轻水所，多秃与瘿人”，不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。《诸病源候论·瘿候》中指出瘿病的病因主要是情志内伤以及水土因素。其谓“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”又云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”《圣济总录·瘿瘤门》云：“山居多瘿颈，处险而瘿也。”《三因极一病证方论·瘿瘤证治》有对瘿病分类的记载：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名曰筋瘿；赤脉交络者，名曰血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”《外科正宗·瘿瘤论》中论述了瘿病的病因病机及治疗：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，及五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”其应用“行散气血、行痰顺气、活血消坚”治法。

李佃贵认为瘿病的病因主要与情志内伤，饮食水土等失宜及体质因素等关系密切。由于长期郁怒忧思，使气机瘀滞、肝气失于条达，气机瘀滞，津液易于凝结成痰，痰气凝结日久，气血运行失常，而成瘀血，瘀血痰浊相互凝滞搏结为浊毒，蕴结于颈前，则成瘿病。或久居偏远山区，饮食失调，脾胃运化失常，脾失健运，水湿不行，聚而成痰，日久化瘀，瘀血痰浊凝滞为浊毒，浊毒蕴结于颈前成瘿病。或由于体质因素，如妇女经、孕、产、乳等，均与肝经气血运行有密切关系，每有情志，饮食等变化，常致气郁痰结，气滞血瘀，肝郁气滞等病理变化，因而女性易患此疾。亦有素体阴虚之人，痰气瘀滞日久化火，耗液伤津，使病程缠绵。综上所述，气滞痰凝，浊毒内蕴，蕴结于颈前而致瘿病。治疗以理气解郁，活血化瘀，化痰散结，滋阴降火，化浊解毒为主。常用药物如青皮、浙贝、半夏等理气软坚散结；紫苏梗、香附疏肝解郁；牡蛎、石决明平抑肝阳，散结软坚；当归、丹参、川芎活血，清心除烦；百合、乌药润肺，温肾；更有海藻、昆布化痰软坚，消瘿散结。

典型病例

池某某，男性，32岁，于2021年2月1日初诊。诉双手指颤抖不能自主控制三月余。现患者于3个月前无明显诱因出现双手抖动，伴见心悸、晨起腰酸、多食、便溏、日便三次，余无不适。观其面色微红、消瘦、双眼突出、诊脉时手抖动不停。舌淡暗，苔薄白；舌下络脉稍瘀紫，脉弦滑疾。查体：T:36.2℃，P:138次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg。颈前肿大，消瘦。实验室检查：2020年11月15日：TT3：9.25mmol/L，TT4:325.30mmol/L，FT3：＞30.80pmol/L，FT4：85.38pmol/L，TSH3-UL：0.008µIU/ml。2021年12月19日：TT3:7.87nmol/L，TT4：309.90nmol/L，FT3：＞30.80pmol/L，FT4：60.25pmol/L，TSH3-UL：0.005µIU/ml。

诊断：（浊毒内蕴型）瘿病（西医称为甲状腺功能亢进）。

治法：化浊解毒，解郁消痰。

方药：姜半夏10g，陈皮10g，青皮10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，茯苓10g，浙贝10g，牡蛎20g（先煎），石决明15g（先煎），连翘10g，海藻10g，昆布15g，丹参10g，菟丝子10g，山萸肉10g，山药10g。7服，水煎服，日1剂，留药液400ml，分早饭前0.5小时，晚睡前1小时温服。嘱畅情志，节饮食，适运动。

2021年2月7日二诊：服药后症状均减轻，大便基本正常，腰酸缓解，仍双手抖动，舌脉同前。效不更方。14服。

2021年2月21日三诊：服药后症状减轻明显，现心悸，手抖均不明显，伴见偶腰酸、烦躁、纳可、寐实、心率108次/分、舌淡红、苔薄白、脉弦滑数。处方：青皮10g，北柴胡10g，醋香附10g，紫苏梗10g，百合15g，乌药6g，当归10g，川芎9g，白芍20g，白术10g，丹参15g，海藻30g，昆布15g，石决明20g（先煎），牡蛎20g（先煎），清半夏10g，陈皮10g，连翘10g，浙贝10g，甘草6g。14服，煎服同前。复查结果如下：2021年2月28日：TT3：4.93nmol/L，TT4：253.00nmol/L，FT3：14.95pmol/L，FT4：36.65pmol/L，TSH3-UL：0.013µIU/ml。

按：此病患初诊手抖、心悸、腰酸、舌淡、舌下络脉稍紫暗、苔薄白、脉弦滑疾，一派浊毒内蕴之象；浊毒证舌苔脉象多见舌红或红绛或紫；苔质腻或薄或厚，脉滑或弦滑或弦滑数并见；亦有大便干溏不定，或有黏腻不爽。据此诊为浊毒内蕴证。正如医圣仲景在《伤寒论》辨少阳病脉证并治云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”有浊毒内蕴之舌脉一证，便可用化浊解毒大法治之。方中青皮疏肝破气、消积化滞；香附理气畅中，养血和血；紫苏梗辛温解表、温中行气；柴胡始载于《神农本草经》，列为上品，具有疏肝理气、升举阳气之功。四药相合，使气机得畅，肝郁得解。百合润肺止咳、清心安神和胃；乌药行气止痛、温中散寒，白术、茯苓同用解脾虚湿盛；当归、川芎、白芍养肝血，柔肝体；丹参清心除烦，凉血消痈；海藻、昆布化痰消坚；石决明平肝息风；牡蛎平抑肝阳，软坚散结；半夏、陈皮理气化痰散结；浙贝清热化痰，散结消肿。方中甘草和海藻属于十八反，最早见于《外科正宗》卷二之海藻玉壶汤。临床应用根据病情需要，两者药量比例适时调整，为治疗瘿病所常用。诸药合用，则郁解，痰消，浊化，毒解。