葡萄膜大脑炎

张 健 张 清 编著

《中西医眼科临证备要》

第六节 葡萄膜大脑炎

葡萄膜大脑炎为双眼弥漫性渗出性葡萄膜炎。其主要表现除了葡萄膜炎外，还有头痛，颈项强直行脑膜炎刺激症状，以后又兼有耳鸣、耳聋，皮肤色素脱失，毛发变白或脱落等全身改变。以前葡萄炎为主者称为Vogt-小柳综合征；以后葡萄炎为主者，称原田氏病；前后葡萄皆有病变者，称Vogt-小柳原田综合征，又称特发性葡萄膜大脑炎，是一种累及全身多器官系统，如眼、耳、皮肤和脑膜的临床综合征。若以前葡萄膜炎为主者，属中医称“瞳神紧小” 、“瞳神干缺”等 范畴；若表现以后葡萄膜炎为主者，属中医“视瞻昏渺” 、“云雾移晴”等范畴。

【病因病机】

本病确切的病因不明，目前认为是一种与病毒感染有关的自身免疫性疾病。

中医认为，多因热毒炽盛或肝胆湿热，上炎目窍，蒸灼瞳神所致。后期因热邪伤阴，阴津被灼，故又可出现阴虚火旺之证。

【临床表现】

发病前常先有头痛、耳鸣、听力下降及感冒样等先驱症状，随后双眼视力急剧下降。Vogt-小柳综合征：表现为前葡萄膜炎，睫状体充血或混合充血，角膜后沉着物，房水混浊，前房积脓，瞳孔缩小或闭锁，虹膜后粘连等。原田综合征：表现为后葡萄膜炎，视盘充血，视网膜水肿，黄白色点状渗出，浆液性视网膜脱离等。病情稳定后，眼底呈晚霞样改变。全身可见毛发变白、脱发、白癜风、皮肤过敏等。并发症和后遗症，主要有并发性白内障、继发性青光眼、渗出性视网膜脱离等。

【治疗】

（一）辨证论治

1．肝胆湿热证

症状：视力急剧下降，或视物变形，玻璃体混浊，眼底视盘充血，视网膜水肿，有黄白色渗出。全身兼有头痛耳鸣，胸胁闷胀，夜寐不安，口苦咽干，小便黄赤；舌红苔黄，脉弦数。

治法：清泻肝胆。

方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，山栀10g，黄芩10g，柴胡10g，当归10g，生地黄15g，车前子10g（包煎），泽泻10g，木通10g，白花蛇舌草10g，板蓝根10g，半枝莲10g，甘草5g。

加减：头痛耳鸣较甚者，加石决明15g（包煎）、夏枯草10g，以清肝泻火；口腔、阴部溃疡明显者，加苦参10g、土茯苓10g，以增燥湿解毒之功；前房渗出多者，加知母10g、生石膏15g，以清胃泻热；视网膜水肿者，加桃仁10g、泽兰10g、丹参10g，以化瘀行水。

2．风湿夹热证

症状：病初起，发热恶风，头目疼痛，视力下降，睫状充血，角膜后壁有尘状或点状沉着物，房水混浊，瞳孔缩小，或眼底水肿，黄白色渗出；舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：疏风清热除湿

方药：除湿汤加减：连翘10g，滑石(包煎) 15g，车前子(包煎)12g，黄芩10g，黄连5g，木通10g，荆芥10g，防风10g，陈皮6g，茯苓10g，甘草5g。

加减：热重于湿者，酌加山栀10g、金银花15g、蒲公英15g，以清热解毒；湿重于热者，酌加猪苓10g、泽泻10g，以利湿清热；目赤痛较甚者，酌加牡丹皮10g、赤芍10g、茺蔚子10g，以凉血散瘀通络。

3．阴虚火旺证

症状：眼干涩不适，视力下降或视物变形，眼底呈晚霞样改变，黄斑色素紊乱，中心凹反光不清，毛发变白或脱发，四肢躯干或面部皮肤散在性白斑，全身兼有心烦失眠，头晕耳鸣；舌红少苔，脉弦细数。

治法：滋阴降火。

方药：滋阴降火汤加减：生地黄15g，熟地黄15g，玄参10g，白芍10g，当归10g，黄芩10g，黄柏10g，石斛10g，麦门冬10g，知母10g，柴胡10g，甘草5g。

加减：阴虚津伤，口干舌燥者，加沙参10g、天门冬10g，以养阴生津；视物昏矇较甚者，加桑椹子10g、女贞子10g，以益精明目。

（二）西医治疗

1．局部治疗：

（1）糖皮质激素：局部可滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。（2）散瞳剂：宜充分散瞳，可滴1%阿托品滴眼液（或眼膏），每日3次。

2．全身治疗：

（1）糖皮质激素：对于初发者主要给予强的松片口服，一般起始量为每日每公斤体重1～1.5mg，于10～14日开始减量。维特剂量为每日20mg，治疗多需8个月以上。（2）免疫抑制剂：对于复发性者，可给予免疫抑制剂。常用环磷酰胺，每日每公斤体重2～3mg，一般为每日200mg。炎症好转后可逐渐减量，维特量为每日50mg 。

【病案举例】

邝某某，男，52岁。于2004年3月22日就诊。主诉：双视力急剧下降，眼前有黑影1年余。曾在外院诊为“双眼葡萄膜炎”，用激素、扩瞳等治疗，症状仍反复发作，现视力差，头晕耳鸣，毛发部分变白，面部皮肤及上肢有散在性白斑，心烦失眠；舌红少苔，脉弦细数。

检查与诊断：视力右眼0．4，左眼0．5。双眼结膜混合充血，角膜有数点羊脂状沉着物，瞳孔药物性开大，不圆，虹膜有后粘连。视盘充血，视网膜水肿，黄白色点状渗出；舌红少苔，脉弦细数。诊断：葡萄膜大脑炎（双眼）。证属阴虚火旺证。治宜滋阴降火。

治疗经过：内服滋阴降火汤加减。1%阿托品滴眼液、复方妥布霉素眼药水滴双眼，强的松30mg,晨8时左右顿服。2周后眼部症状减轻，视力右眼0．6，左眼0．6。强的松逐渐减量，继续用原方，先后加菊花、枸杞子等。服药2月余，右眼视力恢复到眼右0．8，左眼1．0。

【方歌及方解】

龙胆泻肝汤 见（方歌及方解10）

除湿汤 见（方歌及方解7）

滋阴降火汤 见（方歌及方解60）

【注意事项】

1．本病使用糖皮质激素时间较长，停药不当会出现病情反跳，宜按规律逐步递减。

2．增强体质，避免过度劳累，以免病情反复发作。

（转载者请注明出处）