《美国抗疫治疗经验和最新进展二》学习笔记

今天第二场的会议主要包含四个部分：

1、急诊室怎么处理新冠病人（徐宇红医生）

2、美国门诊病人新冠处理（郭芳医生）

3、新冠住院患者治疗要点（Lisa Huang医生）

4、新冠重症治疗原则（彭伟医生）

急诊室怎么处理新冠病人（徐宇红医生）

急诊室新冠病人分级

• 轻症：轻度上呼吸道感染，胃肠道感染，全身痛，味觉/嗅觉丧失
• 中症：呼吸短促，SaO2＞90%
• 重症：呼吸窘迫，SaO2＜90%
• 危重症：呼衰，感染性休克，多器官衰竭
  
  

急诊室处理新冠

• 重症/危重症：入院病房或ICU，stepdown
• iv 地塞米松，6mg
• 炎症因子很高的话，评估是否需要抗生素，？IV tocilizumab
• 休克，首选去甲肾上腺素
• 呼衰，尽量高流量O2，无创呼吸辅助
• 抗病毒药物由院内医生队伍负责
• 如何预测新冠病人24小时后预后，早期失代偿？
  临床判断，
  辅助工具：quik covid severity (qSCI分数）   呼吸次数、血氧饱和度、需氧量
  https://www./calc/10304/quick-covid-19-severity-index-qcsi
  预测24小时高危风险客观指标：需氧量（低流量）超过10升/分，或需高流量氧气装置，无创呼吸装置或呼吸机，死亡。
  举例1：
  qSCI分数0-3，HR＞100次/分，RR＞25次/分，观察是否有新的氧气需求，血液检查数据不理想
  分诊：入院观察
  举例2：
  qSCI分数＞3，血氧饱和度＜90%，IV地塞米松
  （1）需要升压药，NIPPV，HFNC→ICU
  （2）不需要（1）
  --＞6L O2，咯血，影像学＞50%肺炎，临床判断→stepdown
  --＜6L O2，无咯血，影像学＜50%肺炎，临床判断→普通病房

急诊室处理新冠可能的检查

Covid测试，CBC，BMP？，Trop，BNP，D-D，VBG（主要看pH值，担心给患者带来痛苦，所以不是ABG），EKG，CXR，CTPA，POCUS ECHO

美国门诊病人新冠处理（郭芳医生）

在美国，病人自己疑似出现新冠，如何就诊？（卓正就诊流程类似）

• 给医院电话中心打电话
• 网站内进行自我约诊：面诊、视频、电话问诊等
• 以电邮形式联系家庭医生
• 急诊或半急诊就诊

门诊医生如何诊治病人？

• 根据医院电话中心的信息，分析病人状况，提出诊疗方案。
• 回复病人电子邮件。
• 通过电话/远程视频/办公室面对面诊断、治疗病人。

门诊新冠病人的治疗方案选择

高风险人群：

• 5天之内，Paxlovid药等抗病毒药物；

• 超过5-7天内可考虑静脉瑞德西韦；

• 超过1周，使用对症支持疗法。

三种高风险人群：

• 存在免疫缺陷

• 未接种疫苗的人群：75岁以上，或65岁以上存在基础疾病

• 没有接种疫苗但不符合以上情况的：任何65岁以下存在基础疾病，或者65岁以上人群

• 接种过疫苗的：任何65岁以下存在基础疾病，或者65岁以上人群。

药物选择：

• 5天内 Paxlovid：奈玛特韦300mg 利托那韦100mg q12h，5 days

• 5-7天 Remdesivir（瑞德西韦）：

  200mg iv on day 1

  100mg iv  daily on day 2,3

  If available and can be given 3 consecutive days in a raw

• 单抗，现基本不用了

• 5天内 Molnupiravir 800mg 效率较P药低

如何通过网站查询Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦）和其它药物相互作用：

• Lexicomp Interact tool

• The University of Liverpool interaction tool

• The US FDA PAXLOVID Patient Eligibility Screening Checklist Tool for Prescribers

• The US NIH COVID-19 Treatment  Guidlines

Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦）可能存在的副作用：

• Cardiovascular:Hypertension（1%）

• Gastrointestinal:Diarrhea(3%),dygeusia（6%）

• Neuromuscular &skeletal:Myalgia(1%)

• Postmrketing:

• Dermatologic:Pruritus,skin rash,Stevens-Johnson syndrome(with ritonavir),toxic epidermal necrolysis(with ritonavir)

• Gastrointestital:Abdominal pain,nausea

• Hepatic:Hepatitis(with ritonavir),increased serum transaminases(with ritonavir),jaundice(with ritonavir)

• Hypersensitivity:Anaphylaxis

• Nervous system:Malaise

• Respiratory:Dyspnea

Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦）的反弹（复阳）：

• 发生率1%-2%，

• 阳性或者症状再出现，

• 症状轻，没有必要重新再用药

Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦）的特殊人群用药：

• 孕妇：权衡利弊

• 器官移植后的患者：高风险人群，建议与器官移植的医生协商，紧密监测下使用

• 肾功能不好，eGFR＜30禁用

其它“新冠药物”：

• 不推荐羟氯喹、阿奇霉素治疗新冠

• 不推荐ivernectin（治疗寄生虫的药物）

• 不推荐患者在院外使用激素

• 抗生素不应常规使用

• 不建议新冠患者常规抗凝/抗血小板

• 没有发现维生素D减少重症风险的证据，只是它不会带来伤害

• 吸入激素根据情况：有气道痉挛、哮喘可以考虑

• 单克隆抗体目前流行株耐药

何时去急诊？

• 氧饱和度＜94%

• 老年人纳差、精神不好等情况

社区隔离

• 从症状开始第1天开始计算，如果不发热，其它症状明显好转，5天后可以戴口罩出门。

• 普通情况下（非危重），如果5天左右症状没有好，不应出门。

  可在病程第6天、8天左右测新冠抗原，两次阴性可出门。

  如果阳性10天后再出门。

• 危重病人10-20天后可以出门。

郭医生课后讨论：

• 在美国开Paxlovid是否一定要看诊病人？在美国开Paxlovid需要患者把信息传过来，附上照片，不一定有约诊，可直接开。新冠阳性一般不被允许进入Building。因为家庭医生手里有患者之前的病历，所以不一定常规查肝肾功；但如果半年以上没有以上检查，需要复查肝肾功后再处方。医生处方后，药师指导下使用。

• 是否用蒙脱石散？不用。

• 美国是否有发热门诊？美国没有发热门诊，如果病人有发烧，根据是否抗原阳性决定是否需要用药or支持疗法。

• 在美国，新冠病人消化道症状很多吗？有，但很少，绝大多数还是上呼吸道的问题。

新冠住院患者治疗要点（Lisa Huang医生）

黄医生的讲课没有PPT，要点如下：

• 肺部炎症反应表现为水肿、出脓，保持肺部干燥非常重要。当X光表现为典型磨玻璃样改变，可能需要利尿剂。老年人摄入不好时，如果静脉补液，需要非常小心。肺越干燥越好，能尽快康复。新冠患者即使查体没有水肿，连续给几天利尿，发现每天3L左右尿量。

• 炎症反应：C反应蛋白、储铁蛋白等急性炎症指标。对抗炎症反应最重要的是使用激素。

• 血氧＜92%使用口服或者静脉使用地塞米松6mg qd 10天，也可用氢化可的松150mg或者强的松40mg或者甲强龙32mg代替。

• 新冠肺炎常见的俯卧位“新冠趴”的体位，不用撅屁股，直接趴就行。如果很难趴，可以用侧位。

• 抗菌素的作用：国内抗菌素用得非常广泛。美国一开始也使用抗菌素，后来发现副作用大，没有作用。怀疑并发肺炎：（1）X线正常，降钙素原正常不用抗生素；（2）治疗很好。体温下降后又开始发烧，或者出现白细胞升高，X片较前有改变，需要。同时做菌培养：痰培养、尿培养、血培养或脓培养。

• 血栓：新冠发生血栓，各个器官都可能影响到。肺栓塞、心梗、脑血栓。只要住院患者都使用抗凝药。出院可以口服抗凝药回家。

• “新冠疯”：一般精神病史，抑郁、焦虑等基础情况。使用地塞米松6毫克每日1次可能有效，也有没用激素经过几天自己好的。

• 新冠患者用激素：缺氧（＜92%）

以上要点点击黄医生写的文章《美国内科医生治疗新冠肺炎的心得》可以详细查看。

黄医生课后讨论：

在美国，新冠爆发时，如何做到控制美国医院内感染？一开始是负压病房，后来放不下普通病房也放，就开始隔离，使用隔离服、隔离镜。

新冠重症的治疗原则（彭伟医生）

彭医生回顾新冠病程各个阶段，根据不同阶段用药（与昨天王瑾医生讲课有重复），详细讲了重症一般是IIB到III期。

呼吸机相关肺炎：分泌物排不出来，球囊堵住了，时间长了细菌生长，呼吸机打气进入下呼吸道，导致呼吸机相关肺炎。

呼吸机参数调整，非常简单实用。因为当时处理事情，加之这一段本身自己比较熟悉，所以错过没有细听，后期我回顾学习后整理。

最后半小时国内医生提问，华人医生答问环节——

1、实践过程中，激素超剂量或者减剂量的时候多吗？

黄医生：一般新冠患者地塞米松6毫克每日 10日。什么情况剂量更大？急性哮喘发作恶化期、慢性阻塞性肺病急性加重期、肾上腺皮质功能不全、休克的情况需要更大剂量。

重症彭医生补充：同意黄医生说法，COPD、哮喘用地塞米松6mg不够，特殊病人特殊处理。

2、新冠后多久可以备孕？需要有辅助指标吗，比如抗原？

妇产科医生Wendy：新冠后可以直接备孕，3个月后建议打疫苗，吃叶酸。可以和妇产科做产前咨询。

3、新冠以后对泌尿、肾脏功能的损害，有无新的治疗进展？

新冠后肾衰很常见，治疗和普通肾衰一样。治疗没有特殊，缺氧用激素，新冠治疗尽量干燥（干燥对肾脏不友好，但这时需要优先处理肺脏），后期再给肾脏补水恢复。

ARDS并发感染，肾脏功能差（肾衰需要透析）后期死亡率高。

4、重要器官缺氧问题，肺栓塞、心脑血管病的问题。机械通气选择的时机及脱机问题。抗凝监测，以及低分子肝素、普通肝素如何选择？抗凝的治疗目标？

黄医生：抗凝非常重要，肺栓塞、脑血栓、心梗。建议使用D-Dimer监测，如果出院D-Dimer高继续口服1-2周抗凝。

D-Dimer升高的数据还没有明确的，目前还没有guidline。目前有出院患者，新冠恢复，但因为肺栓塞、脑梗再回来住院。

普通病房需要更积极抗凝治疗，住院首选低分子肝素抗凝。但肾功能不好，以及肥胖患者低分子肝素不容易进入，不使用低分子肝素 使用普通肝素。肝素：静脉全剂量抗凝或者皮下注射500毫克8小时-12小时一次预防，肝素没有禁忌症，谁都可以适用。使用低分子肝素不需要监测，普通肝素需要监测APTT、凝血X因子。

彭医生补充ICU病人不一样：D-Dimer升高直接使用治疗剂量引起的副作用＞好处。所以ICU领域新冠病人如果没有栓塞不要抗凝。ICU发现病人有肺栓塞、静脉栓塞等证据，需要正规抗凝治疗

提问医生追问：是否有可靠指标可以监测出血风险呢？

主持人回答：需要权衡利弊，抗凝剂副作用就是出血，可以用出血分数计算。新冠方面目前还没有出血分数的计算公式。

彭医生补充：只要用抗凝药就有出血的风险，目前还没有指标能够监测。新冠的栓塞的治疗，和其它治疗栓塞是一样的。

医生追问：即使预防用着低分子肝素，还是出现了肺栓塞、脑血栓等情况，我们怎么监测器官功能，能不能给一些指导，如何评估剂量用够、监测风险？

应该和平时的监测一致。病房黄医生查D-Dimer。D-D-mer呈下降，比较放心。D-D-mer如果一直高升不下，则给予折中剂量。

急诊科徐宇红医生：中风、心梗是动脉栓塞，与静脉栓塞还是有区别的，需要区分清楚用药。

5、提问重症彭医生：反对有创通气的原因？我们有气管镜吸痰等方式，可以预防呼吸机相关肺炎。

彭医生所在ICU有20张床，机械通气患者死亡率高峰时期0.4%，需要把控好气管插管的时机，有指征再做做气管切开。

6、新冠感染孕早期有无影响？经验上没有影响。

7、ICU床位紧张，病房没有呼吸机、High flow情况下，如何把握气管插管？

没有高流量给氧确实是很困难的方式。美国有病人拒绝插管、拒绝呼吸机，缺氧又很厉害，给鼻导管、面罩，流量调大一点还是可以活过来。储氧面罩也能给浓度较高的氧气。如果病人通过这些方法还是缺氧，可以气管插管。

8、疫苗方面：美国多久加强一次？美国6个月为一个周期。年轻人可以12个月打。打完3针疫苗后有过一次感染，可以达到90%以上预防BA1、BA5。

9、抗生素提问。

新冠病人在院外、慢阻肺有胸痛，不需要预防性使用抗生素。病毒的炎症反应，抗生素起反作用。痰液颜色也不是反应细菌感染的证据。

10、新冠阳性之后病人什么时候做手术合适？

疫情期间所有手术都停了。减重医生回复阳性以后隔19-21天做择期手术。

以上是今天内容的整理，非常精彩、规范。感恩！