一、江西省医保政策规定根据《南昌市市直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险制度衔接实施办法(试行)》的规定，公费医疗与城镇职工医疗保险并轨后，个人月缴费基数按上年度月均工资核定，一年内城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为10万元。 并轨后单位须一次性补缴2001年6月后医疗保险费 公费医疗与城镇职工基本医疗保险制度衔接后，规定范围内的用人单位要按规定补缴参保前的城镇职工基本医疗保险费。 用人单位工作人员以历年南昌市城镇职工基本医疗保险使用的上年度在岗职工平均工资为基数，按0.8%的缴费比例，一次性补缴自2001年6月至2014年6月期间的医疗保险费。 用人单位2001年6月至2014年6月期间退休的人员，以历年南昌市城镇职工医疗保险使用的上年度在岗职工平均工资为基数，按0.8%的缴费比例，一次性补缴从2001年6月至其办理退休手续当月的医疗保险费；2001年6月前退休的人员，不需补缴。 以上补缴的医疗保险费由用人单位承担，纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金。 个人月缴费基数按上年度月均工资核定 用人单位参加的城镇职工基本医疗保险、单位补充医疗保险，工作人员个人月缴费基数按本人上年度月平均工资(机关单位为基本工资加津贴补贴、事业单位为基本工资加绩效工资)核定，上年度月平均工资高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按全省上年度在岗职工月平均工资300%确定；低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，按全省上年度在岗职工月平均工资60%确定。 用人单位月缴费基数按本单位上年度在职职工月平均工资总额确定。 单位上年度在职职工月平均工资总额低于本单位参保职工月个人缴费基数之和的，按本单位参保职工月个人缴费基数之和确定。 用人单位为退休人员缴纳150元一次性补助金 在本办法施行后达到法定退休年龄的人员，城镇职工基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)须达到男满30年、女满25年，且实际缴费年限满15年，退休后继续享受本办法规定的医疗保险待遇。 缴费年限不足的，必须以达到法定退休年龄时南昌市城镇职工基本医疗保险执行的上年度在岗职工平均工资为基数，按8%比例(其中个人承担2%)一次性补足后，按补缴基数的2.9%划入个人账户，退休后继续享受城镇职工基本医疗保险待遇；不补足的，退还个人账户并终止医疗保险关系，不再继续享受本办法规定的医疗保险待遇。 为增强退休人员个人账户保障功能，由用人单位为每位退休人员缴纳150元的一次性个人账户补助金。 个人账户资金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 一年城镇职工医保统筹基金最高支付10万元 在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为10万元。 其中7万元以内部分由城镇职工基本医疗保险统筹基金按照城镇职工基本医疗保险政策规定比例支付，7万元至10万元部分按照城镇职工基本医疗保险政策规定比例支付，费用由承办城镇职工大病医疗保险的保险公司承担。 大病医疗保险基金在一个自然年度最高支付限额为32万元。 单位补充医疗保险统筹基金不设最高支付限额。 门诊特殊慢性病门诊报销95% 在门诊特殊慢性病统筹待遇上，属于门诊特殊慢性病门诊检查、治疗、用药范围的均不另设个人先行自付比例，由城镇职工基本医疗保险统筹基金(含大病医疗保险统筹基金)及单位补充医疗保险统筹基金按95%比例支付。 门诊特殊慢性病暂定40种，分为二大类。 恶性肿瘤、糖尿病等第一类门诊特殊慢性病多病同患的累加年度最高支付限额不超过2万。 慢性房颤、慢性肾炎等第二类门诊特殊慢性病多病同患的累加年度最高支付限额不超过1万元。 第一类门诊特殊慢性病与第二类门诊特殊慢性病同患的，年度最高支付限额不相互累加。 大病医疗保险基金按90%比例支付超额费用 城镇职工基本医疗保险住院统筹待遇中，一级医疗机构300元起付，支付比例98%；二级医疗机构500元起付，支付比例95%；三级医疗机构700元起付，支付比例90%。 参保职工在一个自然年度内多次住院的，第二次住院起付标准降低20%，第三次及以上不再递减。 参保职工当年城镇职工基本医疗保险统筹基金累计支付超过年度最高支付限额以上的政策范围内的费用，由大病医疗保险基金按90%比例支付。 二、江西省医保政策规定有什么江西省医保报销比例: 城镇居民在基本医疗保险补偿后,基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用,按原《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》(赣人社字〔2009〕232号)待遇规定继续由大病保险基金支付。 年度累计政策范围内个人负担部分医药费用,按不低于50%的比例由大病保险基金支付,具体支付标准由各设区市确定。 《中华人民共和国社会保险法》 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。 基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 三、江西省直事业编医保根据江西省财政厅等四部门关于印发《关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见》的通知（赣财社[2012]35号）、省人力资源和社会保障厅等四部门关于印发《江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则》的通知（赣人社字[2012]27号）要求，从2012年7月1日起，省直机关事业单位（以下简称省直单位）在职在编人员及退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险，由省人力资源和社会保障厅社保中心承办。 为方便省直单位干部职工掌握和执行医疗保险管理规定，我们编制了此就医指南，内容包括就诊须知、个人账户使用、转诊转院、零星报销、门诊特殊慢性病就医、异地安置人员就医、生育待遇、定点医疗机构和定点零售药店名单和用卡须知等，供省直单位参保人员及相关医务人员、管理人员掌握和使用。 一、就诊须知 1、参保人员可以选择哪些医院和药店就医购药？ 省直单位职工医疗保险就医购药实行定点医疗机构和定点零售药店管理。 参保人员持社会保障卡（暂使用江西省本级医疗保险卡，下同）可以自主选择在定点医疗机构和定点零售药店就诊购药（现有定点机构名单附后，最新详细名单请查询）。 省直单位职工在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，实行医疗费用即时结算，即个人只须支付个人现金支付的部分，应由统筹基金和个人账户支付的部分由省社保中心省直机关干部医保处（以下简称省直机关医保处）与定点机构定期结算。 2、参保人员哪些医疗费用是医疗保险基金可以报销的？ 基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付以下费用： （1）住院治疗的医疗费用； （2）急诊抢救留观并转入院前的医疗费用； （3）规定的39种门诊特殊慢性病的门诊治疗费用。 符合规定的普通门急诊费用、住院和慢性病费用中个人自付费用在基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付后的剩余金额从参保人员个人账户中支出，个人账户余额不足的，由参保人员现金支付。 3、哪些费用是医疗保险基金不予支付的？ 以下医疗费用，医疗保险基金不予支付（包括个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金、单位补充医疗保险基金）： （1）在非定点医院和非定点零售药店发生的（急诊、抢救除外）； （2）超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的； （3）应当由第三人负担的； （4）应当由公共卫生负担的； （5）政策规定的不予支付的其他费用。 4、参保人员如何办理入院和出院手续？ 参保人员应持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证（或其他身份材料），在定点医院的医疗保险专用窗口办理入院相关手续，并按医院规定缴纳押金，押金不得超过600元。 参保人员出院时，持出院通知单、本人社会保障卡，到医保结算窗口，办理出院结算手续实行即时结算，参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用，个人账户、统筹基金和大病医保基金和单位补充基金应支付部分由省直机关医保处与定点医院定期结算。 5、住院费用具体能报销多少？ 省直单位职工医疗保险住院费用报销政策如下： （1）参保人员住院费用需要首先负担住院起付线。 一、二、三级医院起付线分别是200、400和600元，年度内再次住院逐次降低起付标准100元，但最低不得低于100元。 （2）起付标准以上、统筹基金最高支付限额（目前为10万元）以下的政策范围内住院费用，一、二、三级医院报销比例分别为98%、95%和90%。 （3）最高支付限额以上的住院费用，由大病补充医疗保险基金报销90%，报销段为10万-30万。 （4）符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付，对退休人员在此基础上再增加2%进行报销（不得超过100%）。 （5）超过30万元以上，符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付。 6、哪些住院费用会加重个人负担？ 基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围（简称三个目录）内的乙类药品、乙类诊疗项目和乙类服务设施，个人必须先负担8%，再进入报销流程；丙类诊疗项目，个人必须先负担10%，再进入报销流程。 三个目录之外的药品、诊疗、材料和服务，属于自费项目，必须由个人现金支付，省直单位职工医疗保险基金不予支付。 7、参保人员住院还需要注意些什么？ （1）参保人员住院时要主动出示社会保障卡，并配合医院检查人卡是否相符，由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡，应在48小时内补刷卡； （2）医院使用自费药品、诊疗和服务时，必须征得参保人员同意并签字，否则参保人员有权拒付相关费用； （3）带药规定：急诊处方一般不得超过3天量，门诊处方量和出院带药量一般在7天内，慢性病最长不超过15天量，禁带注射剂出院，住院期间原则上不允许外购药物； （4）参保人员发生医疗费用无法即时结算时，要妥善保管病历、处方、检查检验报告、出院小结和费用单据等有效票据； （5）参保人员因外伤住院时，必须在住院后两个工作日内将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明（包括排除车祸证明）报省直机关医保处，否则该费用不予支付。 （6）职工需院内转科或15日内再次入院的，填写《江西省本级医疗保险医院内转科或出院15日内再次住院申请表》，并提供出院小结、身份证复印件，报省直机关医保处审核，审核通过的，准予再次住院。 二、个人账户使用指南 1、省直单位医疗保险个人账户如何划入？ 个人账户区分在职、退休人员不同分别建立，划入比例为： （一）在职职工以本人缴费工资为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.2%（含个人缴纳的2％）划入，从单位补充医疗保险基金中按3.1%划入； （二）退休人员以本人退休金为基数，分别从基本医疗保险基金中按3.8%划入。 从单位补充医疗保险基金中按3.5%划入。 个人账户划入的数额，每年年初一次性核定，在单位按时足额缴费后划入。 2、个人账户余额会计息吗？ 个人账户余额本金和利息（按照银行活期存款利率每年计息一次）归个人所有，可以转移、结转使用和继承。 3、个人账户支付范围包括哪些？ 个人账户主要用于支付参保人员在定点零售药店购药费用、在定点医疗机构门诊就医费用和住院期间应由参保人个人自负的政策内医疗费用。 三、转诊转院和零星报销指南 |
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