  急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统炎症性疾病，典型的临床表现为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解[1-3]。在我国，胆石症是AP的主要病因，其次是高脂血症和过量饮酒。AP的病理学特征主要表现为胰腺水肿、充血、出血、坏死和炎症细胞浸润。 根据2012年修订版Atlanta分类标准，AP并发症分为局部并发症和全身并发症[4]。AP局部并发症的形成主要由于胰腺和胰周液体积聚、组织坏死。根据发病时间(4周)分为早期和后期。早期包括急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚，后期为胰腺假性囊肿(PPC)、包裹性坏死[5]。上述AP局部并发症又分为无菌性和感染性。急性坏死物积聚和包裹性坏死继发感染称为感染性胰腺坏死(IPN)。其他并发症还包括消化道出血、腹腔出血、肠瘘等。随着微创技术和损伤控制理念的提出和发展，微创外科技术应用于AP局部并发症的治疗成为趋势。与传统开腹手术相比，以视频辅助清创技术为特色的微创外科大大降低AP患者手术创伤，明显降低并发症发生率和病死率，改善患者预后[6]。本文将对微创外科在AP局部并发症中的应用进行探讨。 1微创外科在治疗IPN中的应用 在AP中约15%的患者存在胰腺坏死，其中1/3继发感染形成IPN，病死率高达15%~35%[7]，是手术干预的重要指征。近年来，微创外科技术迅猛发展，微创外科理念逐渐深入人心。以腹腔镜技术为代表的外科微创治疗手段在AP局部并发症的临床应用中被广泛认可和接受。清除胰腺坏死组织的外科微创治疗常用方式包括：小切口胰腺坏死组织清除术(经或不经视频辅助)、全腹腔镜胰腺坏死组织清除术和腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术[8-9]。与传统开放手术相比，外科微创治疗具有手术创伤小、出血量少等优势，明显降低手术并发症发生率和病死率，改善患者远期预后。 2010年荷兰胰腺炎工作组发表PANTER研究[10]结果，强调创伤递进式(即“升阶梯”)策略在IPN治疗中的重要地位，创伤递进式策略成为近十几年来主流的IPN治疗方案。该策略的主要内容即首先进行经皮置管引流(PCD)，对引流效果不佳，感染不能控制的IPN患者，依次进行微创清创及开腹手术。然而，在临床实践中发现，以固体性坏死为主的IPN患者，PCD效果不佳，常需要进一步行胰腺坏死组织清创术。因此，笔者团队率先提出“一步法”手术策略治疗IPN。与“升阶梯”策略相比，“一步法”手术未先行PCD或内镜下穿刺引流，而是直接进行视频辅助清创。笔者中心是采用腹腔镜作为主要的视频辅助工具。腹腔镜辅助具有下述优势：(1)视野清晰，观察充分。(2)坏死组织清除能力强，清除效果更好。(3)止血手段多样，止血效果更加确切。(4)腹腔镜可及性好，更容易开展。笔者团队利用单中心数据对“一步法”和“升阶梯”治疗策略开展了回顾性病例对照研究，结果发现两组在新器官衰竭(14.29 vs 14.33%, P=0.832)、死亡(8.89 vs 8.17%, P=0.949)和远期并发症(18.37 vs 15.56%, P=0.717)方面均无显著差异。然而，“一步法”组相比于“升阶梯”组的手术干预及操作次数明显减少，住院时间更短，患者生活质量和预后更好[11-13]。研究证实了“一步法”策略在治疗IPN的安全性和有效性。 2微创外科在治疗PPC中的应用 PPC约占全部胰腺囊性病变的75%，多继发于AP。随着医学科技的进步，PPC的治疗已经从以外科手术为金标准的模式逐步转变为包括介入、内镜及外科微创治疗在内的多样化治疗模式。大多数PPC经保守治疗可自行吸收，若经保守治疗PPC持续增大，直径超过6 cm，出现腹痛等临床症状和/或感染、出血等并发症时，应考虑手术治疗[14-15]。目前，外科治疗的主要方式包括腹腔镜治疗、内引流术和经皮穿刺置管引流术[16]。其中经皮穿刺置管引流术常因管腔堵塞，导致引流效果不佳，容易引起感染和胰瘘等并发症。外科微创手术治疗常用术式有腹腔镜囊肿胃吻合术或囊肿空肠Roux-en-Y术等。相比于开腹手术治疗PPC，腹腔镜治疗的优势有：手术创伤小，时间短，效果良好，恢复快，住院时间短等。不常规推荐假性囊肿穿刺外引流。 3微创外科在治疗AP相关出血中的应用 AP并发腹腔或消化道出血是导致患者死亡的重要原因。AP相关出血的常见病因有假性动脉瘤破裂、假性囊肿自发出血和血管断端被腐蚀出血[14]。重症AP时，异常激活的胰酶和大量炎性介质释放，消化胰腺自身及周围组织，促使胰周区域假性动脉瘤形成，在炎性渗出物和胰液的不断侵蚀下最终破裂出血。重症AP并发出血时应迅速果断采取措施，对于急性腹腔内出血，首先考虑血管栓塞治疗，而内镜下止血是消化道出血的首选方法[17]。若介入治疗失败，应立即开腹探查，控制出血。有经验的外科团队也可通过腹腔微创的方式进行止血。 随着微创医学的不断发展，微创外科技术为治疗AP局部并发症提供了更多手段，微创技术的推广和应用对改善AP患者预后具有重要意义。在外科微创技术的临床应用时也应严格把握手术时机和策略，以达到最优效果。  http://www./cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2022.12.003 方振, 李非. 急性胰腺炎局部并发症的外科微创治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(12): 2693-2695. |
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