甲状腺癌术后，甲状腺素片怎么吃？TSH 水平怎么调？

甲状腺癌（thyroid cancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20 ~ 40 岁的年轻人，女性居多。国外报告发病率约为 0.5 ~ 10/10 万。

根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌（DTC）」。按患病率排序，依次是乳头状癌 > 滤泡状癌 > 髓样癌 > 5% > 未分化癌；按恶性程度排序，依次是未分化癌 > 髓样癌 > 滤泡状癌 > 乳头状癌。

值得庆幸的是，经过规范治疗，在甲状腺癌中占据绝大部分的分化型甲状腺癌（DTC）患者预后良好，10 年生存率可以达到 80% ~ 90%，这在很大程度上要归功于TSH 抑制治疗。

1. TSH 抑制治疗的原理及目的

促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体所分泌，其作用是促进甲状腺滤泡细胞增生及甲状腺激素的合成和分泌。由于分化型甲状腺癌细胞（包括甲状腺乳头状爱啊和滤泡状癌）仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，其细胞膜表面有 TSH 受体表达，促甲状腺激素（TSH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织增生及复发。

TSH 抑制治疗就是给 DTC 术后或 131 碘清甲治疗后的患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4），将 TSH 抑制在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，以降低癌症的复发风险。

2. TSH 是否降得越低越好？

过度的 TSH 抑制治疗，尽管有利于降低分化型甲状腺癌（DTC）的复发风险，但同时也会带来以下三个方面的副作用：1）导致亚临床甲状腺功能亢进；2）加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3）增加绝经后妇女骨质疏松及病理性骨折的发生风险。

因此，对 TSH 的抑制并非越低越好。

3. DTC 复发危险度分层

根据肿瘤复发风险高低不同，可把甲状腺癌患者分为低风险、中风险和高风险三个层次，目的是为制定 TSH 抑制治疗目标提供决策依据。

>> 低危：

符合以下全部条件者：① 无局部或远处转移；② 所有肉眼可见的病灶均被彻底切除；③ 肿瘤没有侵犯周围组织；④ 肿瘤不是侵袭型的组织学类型，没有血管侵犯；⑤ 患者术后行 131 碘清甲治疗后，进行全身碘扫描，甲状腺床以外没有发现碘摄取。

>> 中危：

符合以下任一条件者：① 术后病理检查，显微镜下可见甲状腺外侵袭；② 有淋巴结转移或 131 碘清甲治疗后进行全身碘扫描发现碘摄取；③ 肿瘤为侵袭型的组织学类型或有血管侵犯。

>> 高危：

符合以下任一条件者：① 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官；② 肿瘤未能完整切除，术中有残留；③ 有远处转移或高水平甲状腺球蛋白（Tg）提示远处转移。

4. TSH 抑制治疗的目标

TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡有密切关系，特别是对高危 DTC 患者，这种关联性更加明确。TSH > 2 mU/L 时癌症相关死亡和复发率增加。

2021 年 131 碘治疗分化型甲状腺癌指南指出：

• 高危 DTC 患者术后 TSH 抑制到 < 0.1 mU/L 时，肿瘤复发及转移风险均显著降低；
  
  
• 中危 DTC 患者术后 TSH 抑制到 0.1 ~ 0.5 mU/L 时即可改善总体预后；
  
  
• Tg 在低值的情况下，低危 DTC 患者术后 TSH 抑制到 0.1 ~ 0.5 mU/L 时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到 < 0.1 mU/L 时只会增加副作用而不会改善预后，目前国际上总的趋势是对低危 DTC 患者的 TSH 抑制目标有所放宽；
  
  
• Tg 监测不到的情况下，低危 DTC 患者术后 TSH 抑制到 0.5 ~ 2.0 mU/L 即可。
  

5. TSH 抑制治疗的时长

DTC 术后 TSH 抑制治疗通常需要持续 5 ~ 10 年。低危患者术后需要接受 5 年的 TSH 抑制治疗，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，把 TSH 维持在正常范围内即可，高危患者往往需要十年或更长时间的 TSH 抑制治疗，

6. TSH 抑制治疗的具体做法

DTC 患者术后第一天即应开始服用 L-T4。起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定。

在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5 ~ 2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天；如合并心血管问题，初始剂量应该减半（25 μg/天），隔 4 ~ 6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25 ~ 50 μg。达标后 1 年内每 2 ~ 3 个月测定一次；达标后 1 ~ 2 年内每 3 ~ 6 个月测定；2 ~ 5 年内每 6 ~ 12 个月测定一次。

为了预防 TSH 抑制治疗可能导致的心血管病变（如心动过速、房颤等）及骨质疏松，患者可以口服 β 受体阻滞剂，并保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。

7. 服用 L-T4 注意事项

（1）最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如患者不能耐受，也可于早餐前及晚餐后分两次服用。

（2）为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。

（3）部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整 L-T4 用量，冬天需加量，夏天要减量。

（4）针对药物漏服情况，如偶尔一次漏服，可在次日服用双倍地剂量；如果漏服不止一天，应坚持多天服用双倍的剂量，直到补够漏服地剂量。

8. 不良反应的监测

在进行 TSH 抑制治疗前，应先对患者进行心血管及骨密度方面的检查与评估。在启动 TSH 抑制治疗后，需要继续定期检查和随访，检查项目包括心电图、骨密度、骨转化标志物以及血、尿的钙磷水平等等。

9. 不是所有甲状腺癌患者都适合TSH 抑制治疗

需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌、髓样癌，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长，换句话说，这些甲状腺癌患者不适合采取 TSH 抑制治疗。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考