治疗产后出血的7种常用药，使用剂量如何？要注意什么？

作者：王雪

所在单位：吉林省妇幼保健院

是否可以常规使用氨甲环酸防治产后出血？

使用剂量如何？是否会增加血栓栓塞风险？

治疗产后出血（PPH）还有哪些药物？

就以上几个问题，本文加以分析归纳。

氨甲环酸（TXA）是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用^［1］。TXA 的半衰期短( 120min) ，无持续作用，静脉注射后即达到峰浓度，6h 后开始衰减。

TXA 上市后，由于其廉价有效的特点，在口腔科、外科等领域应用广泛。自从世界孕产妇抗纤溶(WOMAN)试验发表以来，抗纤溶药物TXA已被纳入世界各地的产后出血指南。TXA可减少良性子宫切除术后出血量和因术后出血而再次手术的发生风险^［2］。

Vol.1 / TXA 在妇产科领域的止血应用

1

TXA用于预防产后出血

2016年英国 RCOG 的指南对氨甲环酸用于预防产后出血有1条新的推荐（循证医学A级证据），即对于具有产后出血高危因素的孕妇，剖宫产术中除预防使用缩宫素之外，还应该考虑静脉使用氨甲环酸（0.5-1.0 g）以减少出血^［3］。

但是，其他指南均不将氨甲环酸作为预防产后出血的常规用药，法国2016年指南明确建议不常规使用氨甲环酸来预防产后出血^［4］。

2

TXA 用于治疗产后出血

“2022年FIGO建议：产后出血的管理”建议，对于阴道分娩或剖宫产后发生产后出血的产妇建议在分娩后3小时内，除标准治疗外，尽早使用静脉注射氨甲环酸。

世界卫生组织( WHO) 在产后出血治疗指南中推荐，在各种原因所致的产后出血中尽快使用TXA^［5］。

2014 年中国指南也推荐，如宫缩剂止血失败或出血可能与创伤相关时使用 TXA 止血^［6］。

Vol.2 / TXA在PPH中使用剂量及使用时间

预防使用剂量及使用时间

根据相关研究推断，如考虑预防性使用TXA，可以预防性给予TXA1.0g或基于体质量给予10mg/kg，静脉推注。

预防性给药时间在皮肤切开或脊髓麻醉前10-20min；或者在脐带钳夹时预防性给药，以避免胎盘转移药物，在非孕妇中静脉输注TXA后，母体血清TXA水平在几分钟内达到峰值。对于某些具有出血高危因素的妇女，可考虑预防性使用TXA。

治疗使用剂量及使用时间

目前，世界卫组织（WHO）建议PPH时，尽早给予TXA1.0g，加入10ml溶液中静脉推注，推注时间大于10min，如果PPH持续大于30min或在24h内再次出血给予第2剂1.0g TXA静脉推注。

Vol.3 / TXA是否增加血栓栓塞风险

TXA 抑制了纤维蛋白酶的溶解，理论上增加了血栓栓塞疾病的风险。正常妊娠期血栓栓塞事件的风险是非妊娠妇女的 4-5 倍^［7］。目前研究均未发现 TXA 可增加用药者发生血栓栓塞性事件的风险。在样本量为 20211 例创伤患者的 CRASH-2 实验中，这一结果得到有效证实^［8］。此外，多项体内研究未发现使用TXA 与静脉血栓栓塞风险增加之间存在关联。

孕产妇使用TXA是否会对新生儿造成不良影响的相关研究数据较少，但目前尚无与围生期给予孕产妇TXA治疗引起新生儿不良结局的报告^［9］。

Vol.4 / 防治产后出血的药物还有哪些？

缩宫素类宫缩剂

01

缩宫素

缩宫素是预防产后出血最常用的药物，其效果已经被大量临床研究证实，被全球各国的临床指南作为一线预防用药推荐。

作用机制：间接刺激子宫平滑肌收缩，模拟正常分娩的子宫收缩作用。只对子宫体平滑肌起作用。

药物用法：缩宫素用法为 10 U 肌肉注射、静脉点滴或宫颈注射，24 h 极量为60 U，与其他宫素剂相比，具有起效快，肌肉注射 3- 5min 起效，静脉点滴即刻起效，价位低，副作用少等优点，其持续时间 30-60 min。

注意事项：缩宫素只作用于宫体，有受体饱和性，其副作用一般为水中毒、高血压、心血管副反应。

02

卡贝缩宫素

作用机制：为合成的 8 肽结构长效缩宫素受体激动剂，同样只对子宫体肌肉收缩起作用。

药物用法：单剂量静脉注射 100 ug(1 毫升)卡贝缩宫素，只有在硬膜外或腰麻醉下剖腹产术完成婴儿娩出后，缓慢地在1分钟内一次性给予。卡贝缩宫素可以在胎盘娩出前或娩出后给予，或遵医嘱。卡贝缩宫素半衰期为 40-50min，2min 起效，持续 1- 2h。

注意事项：卡贝缩宫素作为长效缩宫素作用持续时间长，适用于宫缩乏力所致产后出血，但因其费用明显高于缩宫素，不建议代替缩宫素常规应用。

前列腺素类

01

卡前列素氨丁三醇

作用机制：通过增加细胞内钙离子浓度，抑制腺苷酸环化酶，直接刺激缝隙链接形成等机制增加子宫平滑肌张力。

药物用法：其用法是 250 μg，肌肉注射，起效时间 3 min，15 min 后血液浓度达到最大，维持时间大约 2 h，半衰期比较长，间隔 15 min 可重复用药，24 h 极量为 2 mg。

注意事项：作用特点是强有力的全子宫收缩，为产后出血预防及治疗用药，哮喘、青光眼、心脏病患者禁用，高血压患者慎用。部分患者可出现消化道反应，发热，但均比较轻微，短暂。

02

卡前列甲酯

作用机制：卡前列甲酯是前列腺素F2α的衍生物，具有前列腺素的生物活性，通过对子宫的作用加强子宫压力，从而压迫子宫肌壁血管减少子宫出血。

药物用法：其用法为 1 mg 含服，阴道塞入或直肠塞入。起效时间为10 min，可维持1 h，给药后 6-9 h 主要由尿液中排出。

注意事项：其禁忌症包括急性盆腔炎患者，有心、肝、肾、肾上腺皮质功能不全者，青光眼患者，镰状细胞性贫血患者，高血压患者，严重哮喘患者，胃肠功能紊乱者，癫痫患者。

03

米索前列醇

作用机制：系前列腺素 PGE1 的衍生物，引起全子宫有力收缩。

药物用法：其用法为400-1000 μg 口服、舌下含服或直肠塞入，起效时间 10-15 min，持续时间 3 h。

注意事项：与缩宫素有协同作用，可与缩宫素联合使用，其效果好，不良反应少，安全简便，不良反应为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道兴奋现象及寒战等，不适宜用于支气管哮喘及青光眼，可引起全子宫收缩。

麦角制剂

01

麦角新碱

作用机制：可直接作用于子宫平滑肌，作用强而持久。大剂量可使子宫肌强直收缩，能使胎盘种植处子宫肌内血管受到压迫而止血，在妊娠后期子宫对缩宫药的敏感性增加。

药物用法：其用法为肌肉或静脉注射一次0.2mg，必要时可2～4小时重复注射1次，最多5次。静脉注射时需稀释后缓慢注入，至少1分钟。

注意事项：可使子宫强直收缩，与缩宫素相比不良反应有所增加，包括恶心、呕吐、高血压、头痛和腹痛。建议患有妊娠期高血压疾病（包括慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫和子痫）的患者尽量避免使用麦角新碱，可选用其它更安全的宫缩剂。

参考文献：

[1] 中国康复技术转化及发展促进会[1], 中国研究型医院学会关节外科学专业委员会[1], 中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会[1],等. 中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2019, 012(002):P.81-88.

[2] 张丽, 卢丹, 张立英. 氨甲环酸预防和治疗产后出血的研究进展[J]. 实用临床医药杂志, 2022(009):026.

[3] Mavrides E，Allard S，Chandraharan E，et al. Prevention and management of postpartum haemorrhage［J］. BJOG，2016：DOI：.10.1111/1471-0528.14178

[4] Sentilhes L，Vayssiere C，Deneux-Tharaux C，et al.Postpartumhemorrhage：guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians（CNGOF）：in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care（SFAR）［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2016，198：12-21.

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[6] 中华医学会妇产科学分会产科学组． 产后出血预防与处理指南( 2014) ［J］． 中华妇产科杂志，2014，49( 9) :641-646

[7] James AH，Jamison MG，Brancazio LＲ，et al． Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence，risk factors，and mortality［J］． Am J Obstet Gynecol，2006，194( 5) : 1311-1315

[8] CRASH-2 trial collaborators． Shakur H，Roberts I，Bautista R，et al． Effects of tranexamic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage ( CRASH-2) : a randomised，placebo-controlled trial［J］． Lancet，2010，376( 9734) : 23-32

[9] FRIMATM,DECAMBRONM,LEBAS,et al.Renal cortical necrosis in postpartum hemorrhage:a case series［J］．Am J Kidney Dis，2016，68（1）：50-57．