既然有人后台问到俯卧位通气 就是下班累成狗也得总结出来 俯卧位通气?
早在1974年Bryan首先提出,俯卧位通气可能会改善背侧肺通气,从而改善氧合; 2001年发表第一篇关于俯卧位对 ARDS患者预后影响的多中心随机对照临床研究,每天俯卧不到6小时,不改善预后; 2002年Guerin等的多中心研究,纳入患者 PaO2/FiO2为152mmHg,平均每天俯卧8小时,但采用小潮气量通气策略,对预后无影响; 2009年Taccone等纳入PaO2/FiO2<100mmHg患者,采用保护性通气策略,俯卧位组病死率 47%,仰卧组病死率52.3%; 2013年《新英格兰医学杂志》发表Guerin等的多中心随即对 照临床研究具有里程碑意义: 研究仅纳入PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者;俯卧位联合非保护性通气,均采用 小潮气量;俯卧位时间长,每天俯卧位时间>16小时 的原理: 俯卧位通气作为肺保护性策略的一种手段在ICU内广泛应用,其主要原理为有效改善通气血流比例,使背侧萎陷的肺泡复张,使肺及气管内分泌物在重力作用得到良好的引流,以及减少心脏和纵膈对下垂肺区的压迫。 适应症: 早期ARDS顽固性低氧血症的患者 机械通气患者在积极肺复张及适当的PEEP基础上。仍不能将吸氧浓度降至60%以下(PaO2/FiO2≥0.6.PEEP≥5),可考虑俯卧位通气 气道引流困难患者,机械通气可促进塌陷肺泡复张,促进气道分泌物引流 禁忌症: 流程: 一、 翻身到俯卧位: 准备工作: 1.人员准备: 1名医生:保护病人头部和气道,保护气管插管,避免移位和脱出;协调整个俯卧位过程 4-6名护士: 2-4名护士分别在床的两边,负责翻身;其中1名护士负责观察生命体征;其中1名护士负责监测监测病人呼吸情况、呼吸机数据;协助俯卧位过程;保护管路和插管,避免移位和脱出 2. 物品准备【参考】: 俯卧位安置头部的枕头*1 枕头*3 翻身单*1. ECG电极片*6 水胶体敷料*1 食品保鲜膜*1 纱布块*1 0.9%生理盐水(10ml)*1 0.12%葡糖酸盐氯己定或灭菌注射用水*1 负压吸引管 3. 病人准备【参考】: ①查体,记录基础数据 . 血流动力学数据 . 呼吸情况 . 皮肤情况 . 管路和导管的标识 . 翻身前检查动脉血气 ②眼睛护理: . 用0.9%的生理盐水清洗 . 贴上保鲜膜,用micropore 固定 . 保证眼皮完全闭合 ③口腔或气管插管护理: . 吸干净口腔分泌物 . 对氯己定不过敏的病人,应用0.12%的葡糖酸盐氯己定做口护;对氯己定过敏的病人,用灭菌注射用水做口护 . 吸净气道内分泌物 . 确定气管插管的深度,妥善固定气管插管(经口气管插管,固定在口腔中间位置) ④鼻胃管护理: . 停止胃肠营养 . 吸净残余胃内容物 . 封闭胃管 ⑤预防压疮: . 观察皮肤情况 . 用水胶体敷料保护承受压力的部位:前额、双侧面颊和下巴 ⑥管路和导管护理: . 确保所有管路和导管都有标识 . 确保俯卧位后,所有引流管和管路长度足够 翻身过程 【参考】: 1. 调整翻身单位置,直到翻身单的上缘略微高过病人的肩部水平 2. 去除病人的衣服 3. 重新放置ECG电极片:从前胸移至后背 4. 用翻身单将病人移动到远离呼吸机的床的一侧 5. 将SPO2监测探头放在远离呼吸机一侧的手上 6. 将枕头放在病人的前胸、骨盆、胫骨上,向呼吸机方向轻度倾斜 7. 将靠近呼吸机一侧的手臂放在病人臀部下方,手掌朝下 8. 用一张新的翻身单盖在病人身上 9. 卷动翻身单,使其尽可能多的包裹住病人的身体:站在呼吸机一侧的护士:向下卷动两张翻身单;另外一侧的护士:向上卷动两张翻身单; 10. 将病人像“夹三明治”一样用翻身单夹起来,然后将病人转向呼吸机的方向,直到病人身体侧立于床面上: 11. 站在呼吸机一侧的护士,将手中的翻身单经过病人手臂下方,向对侧滚动 12. 站在另外一侧的护士,尽可能多的抓住病人手臂下方的翻身单。 13. 病人的身体保持在侧立位 14. 通过拉动新的翻身单,将病人翻到俯卧位 15. 使病人头部朝向呼吸机方向 16. 将病人头部放在“俯卧位安置头部的枕头上 17. 调整胸部、骨盆、胫骨下方的枕头,目的是使下腹部和髌骨不承受压力 18. 调整后背部电极片的位置 图/网络 二、 翻身到俯卧位后操作: 1.查体,并与基础记录的数据相比较;确保所有的监护设备都已经妥善连接;血流动力学数据;呼吸情况; 2. 眼睛护理: 确保眼睛用保鲜膜保护,并完全闭合。 3. 口腔护理:如果有必要,可以再做一次口腔护理。 4. 气管插管护理:检查气管插管深度,确保插管安全固定。必要时吸痰。听诊双侧呼吸音,保证气管插管深度和位置合适。 5. 管路和插管护理:检查所有插管/管路/引流管的标识、接头处和扭结的部位;确保所有插管/管路/引流管都没有被压住 6. 将病人摆放到特殊的体位: 头高脚低位 (reverse Trendelenberg position) 15-30°(不要 只是抬高床头) 将病人身体摆成'游泳姿势':病人面部朝向的一侧,肩部应外展,外展角度小于 90°,肘部应屈曲约90°;另外一侧:肩部摆正,手臂外展,避免臂神经丛过度伸展。 7. 胃肠营养:根据医嘱开始肠内营养。 8. 血气分析监测:俯卧位大约1小时后,检查动脉血气分析,或者根据医嘱的时间检查 9. 在头部下方放置“吸水垫”,可以方便地移除被(口腔分泌物)污染 的物品; 10. 每4个小时转动1次头部,由2名护士共同完成: 三、 俯卧位通气期间: 1. 保持俯卧位通气至少16小时,然后翻回到仰卧位,仰卧位保持大概8小时; 2. 一般在早上查房之后,开始俯卧位通气; 图/网络 四、 停止俯卧位通气的指征: ①俯卧位通气有效:通气的支持条件PEEP≤10cmH2O,FiO2 ≤0.6,改为仰卧位后至少4个小时后查动脉血气分析,PaO2/FiO2 >150mmHg(20kpa); ②俯卧位无效:俯卧位1小时后,PaO2 升高<10mmHg(1.33kPa);或者两次俯卧位后,和仰卧位相比,PaO2/FiO2 下降≥20%; 五、 并发症: 六、 将病人从俯卧位翻回到仰卧位: 准备:(同上) 翻身过程【参考】: 1. 移除病人的衣物; 2. 将病人的上肢放在身体两侧,平行于躯干; 3. 将ECG电极片从后背移到前胸: 4. 通过翻身单,移动病人到床的一侧,即病人面部朝向的那侧; 5. 将一张新的翻身单盖在病人身上; 6. 卷动翻身单,使其尽可能多的包裹住病人的身体: 7. 移去头部下方的枕头; 8. “病人面部朝向一侧”的护士将病人像 “夹三明治”一样,用两张翻身单夹起来,将病人从“其面部朝向的一侧”向上翻起来,直至身体垂直于床面: 9. 通过拉动新的那张翻身单,将病人翻到仰卧位; 10. 病人头部下方放一个枕头; 11. 调整电极片的位置。 图/网络 |
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