|
导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之急性上消化道出血急诊科处理，Upper GI bleed，EM012-1）。急性上消化道出血典型临床表现？严重程度评分标准（Glasgow-Blatchford评分）意义（回家或住院）？急诊处理方法，包括输血，输血小板，纠正凝血障碍标准？急诊胃镜标准和首选方法止血方法？食管静脉曲张破裂出血处理包括三腔双囊管指征和注意事项？ 急性上消化道出血急诊科处理临床决策思维导图（MDMA）：  急性上消化道出血Blatchford评分法 （表）：  常见问题与解答（Q&A）： 1. 提示上消化道出血的指征有哪些？ a) 柏油便（病史）（LR 5.1-5.9） b) 肛检柏油样便（LR 25） c) 咖啡样呕吐物（LR 9.6） d) BUN/Cr>30:1（LR7.5） 2. 提示严重上消化道出血的指征有哪些？ a) 呕吐鲜血（LR 3.1） b) 心动过速（LR 4.9） c) 血色素<8 g/dL (LR 4.5-6.2) 3. 提示非上消化道出血的指征是什么？ a) 大便有血凝块(LR 0.05) 4. 消化道出血常见症状有哪些？ a) 吐血（hematemesis）： b) 吐鲜血：出血量大，提示食管曲张破裂出血 c) 黑便（melena）： i. 出血超过50ml d) 鲜血便（hematochezia）： i. 下消化道出血或 ii. 严重上消化道出血（10%左右） 5. 患者既往史对判断出血原因有什么意义？ a) 慢性肝病或嗜酒：食道静脉曲张，门脉高压 b) 腹主动脉瘤或主动脉移植：主动脉肠瘘 c) 肾病，主动脉狭窄，遗传性出血性毛细血管扩张：血管发育不良 d) 幽门弯曲杆菌感染，非激素类抗炎药物，抗血栓药，吸烟：消化道溃疡 e) 吸烟，嗜酒，幽门弯曲杆菌感染：恶性肿瘤 f) 胃肠吻合术：吻合口溃疡 6. 伴有冠心病和肺病消化道出血患者在表现和处理上有什么特点？ a) 容易出现贫血症状 b) 需要早期输血 c) 维持血色素>8 7. 伴有慢性肾病或心衰消化道出血患者在表现和处理上有什么特点？ a) 输液或输血时，容易出现超负荷症状 8. 伴有凝血障碍，血小板减少，严重肝病消化道出血患者在表现和处理上有什么特点？ a) 出血难以控制 b) 可能需要输凝血酶原复合物，新鲜冰冻血浆，血小板 9. 伴有神志改变和肝性脑病消化道出血患者在表现和处理上有什么特点？ a) 容易出现误吸 b) 要考虑气管插管 10.导致上消化道出血的药物有哪些？ a) 消化道溃疡 i. 阿司匹林 ii. 非激素类抗炎药物 b) 药片食道炎 c) 出血： i. 抗血小板药 ii. 抗凝药 d) 其它： i. 选择性5羟色胺再摄入抑制剂（SSRI） ii. 钙拮抗剂 iii. 醛固酮抑制剂 11. 哪些药物可以是大便颜色变黑？ a) 铋剂，活性炭，甘草，铁剂 12. 哪些症状提示出血部位或原因？ a) 胃十二指肠溃疡：上腹痛 b) 食道溃疡：吞咽痛，胃十二指肠返流，吞咽困难 c) 喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss tear）：呕吐，干呕，咳嗽 d) 食道静脉曲张破裂：黄疸，腹水 e) 恶性肿瘤：吞咽困难，体重下降，恶病质 13. 如何从血液动力学改变估算消化道出血程度？ a) 轻度出血（<15%）：静息时心率加快 b) 中度出血（15-40%）：体位性低血压 c) 重度出血（<15%）：平位低血压 14. 上消化道出血患者常规检查有哪些？ a) 血常规 b) 肝肾功能 c) 电解质 d) 凝血功能 e) 血型 15. 提示上消化道出血的实验室指标是什么？ a) 血尿素氮：肌酐（BUN/Cr）>30:1 16. 上消化道患者需要常规放置胃管吗？ a) 不建议 17. 上消化道患者放置胃管指征是什么？ a) 为准备急诊胃镜清除胃内积血 18. 血液动力学不稳定上消化道出血患者如何进行液体复苏？ a) 见EM011-1 19. 上消化道出血患者输血的指征是什么？ a) 没有慢性心血管疾病： i. 血色素<7 g/dL (70 g/L) b) 有慢性心血管或肺疾病： i. 血色素<8 g/dL (80 g/L) c) 血色素>8 g/dL (80 g/L) i. 活动性出血，血液动力学不稳定 20. 上消化道出血患者停止输血的标准是什么？ a) 没有急性心肌缺血： i. 血色素>8 g/dL (70 g/L) b) 有急性心肌缺血： i. 血色素>10 g/dL (100 g/L） 21. 疑有食管静脉曲张破裂出血患者输血时要注意什么？ a) 输血指标为血色素< 7 g/dL (70 g/L) b) 避免过度输血（避免血色素>10 g/dL (100 g/L） i. 过度输血会加重出血 22. 上消化道出血患者输血小板的指征是什么？ a) <50,000/microL 23. 上消化道出血患者输血时什么时候要给新鲜冰冻血浆和血小板？ a) 每4单位浓缩红血球要给1单位冰冻血浆和血小板 24. 服用华法林患者出血上消化道出血患者要如何处理？ a) 如果INR>2 b) 维生素K （5-10mg，缓慢静脉） c) 凝血酶原复合物或 d) 新鲜冰冻血浆（2单位） 25. 上消化道出血做紧急胃镜INR指标是什么？ a) INR<2.5 26. 上消化道出血患者做紧急胃镜血小板指标是什么？ a) 血小板>20,000/microL 27. 急性上消化道出血患者如何使用抗酸药？ a) 质子泵抑制剂（PPI，泮托拉唑-protonix或埃索美拉唑-nexium） b) 静推：80mg c) 然后持续静滴：8mg/小时 28. 急性上消化道出血患者可以使用H2受体拮抗剂抗酸药吗？ a) 不建议，无有效证据 29. 上消化道出血患者什么时候给予奥曲肽（Octreotide）？ a) 疑有食道静脉曲张破裂出血 30. 疑有食道静脉曲张破裂出血如何给予奥曲肽（Octreotide）？ a) 静推：50mcg b) 然后持续静滴：50mcg/小时 31. 为什么肝硬化患者出现上消化道出血要给抗生素？ a) 20%肝硬化患者在出现上消化道出血时伴有细菌感染 b) 50%肝硬化患者因上消化道出血住院后出现细菌感染 c) 增加死亡率 32. 肝硬化患者出现上消化道出血时要给什么抗生素？ a) 广谱抗生素 b) 院内：头孢曲松 1g，每天一次 c) 出院：环丙沙星 500mg，每天两次 d) 一共7天 33. 急性上消化道出血患者可以使用氨甲环酸吗？ a) 不建议，无有效证据 34. 上消化道出血患者放置三腔双囊管的指征有哪些？ a) 疑有食道胃静脉曲张破裂出血 b) 出血量大 c) 持续活动性出血 d) 保守措施无效 e) 不能快速做急诊胃镜 35. 放置三腔双囊管前要采取什么措施？ a) 气管插管依保护呼吸道 36. 放置三腔双囊管注意事项有哪些？ a) 放置前检查气囊是否漏气（放入水中） b) 放入50cm后先将胃囊充100ml，然后做腐片明确气囊位置 c) 然后将胃囊再充350-400ml d) 牵引重量1kg（500ml液体袋） e) 如持续出血，充食管囊（30-45mmHg） f) 每小时检测食管囊压力 g) 每12小时胃囊放气，检查是否持续出血  37. 三腔双囊管可以放置多长时间？ a) 48小时 38. 急性上消化道出血患者应该在什么时间内做胃镜？ a) 疑有食道静脉曲张破裂出血： i. 12小时内 b) 其它： i. 24小时内 39. 为什么2021年美国胃肠病学会（ACG）指南建议在急诊胃镜前给静脉红霉素？ a) 加速胃内血排空 b) 增加急诊胃镜成功率 c) 减少重复胃镜频率 d) 减少住院时间 40. 上消化道出血患者做急诊胃镜前如何给红霉素？ a) 250mg，静脉 b) 胃镜前20-90分钟 41. 2021年美国胃肠病学会指南建议首先胃镜下溃疡出血止血方法是什么？ a) 双极电灼止血 b) 热探头止血 c) 纯酒精注射止血 42. 上消化道出血患者经胃镜止血治疗后如何给质子泵抑制剂（PPI）？ a) 1-3天： i. 持续静脉 b) 4-14天： i. 每天两次，口服 43. 经胃镜止血后再出血上消化道出血患者需要手术治疗吗？ a) 不需要 b) 可以再做胃镜 44. 急性上消化道出血经胃镜治疗无效后要如何处理？ a) 2021年ACG建议经导管动脉栓塞 45. 急性上消化道出血患者提示高再出血风险的因素有哪些？ a) 血液动力学不稳定 b) 血红蛋白<10 g/dL (100 g/L) c) 胃镜下活动出血 d) 溃疡大>1cm e) 十二指肠球后壁溃疡 f) 胃小弯高位溃疡 g) 24小时内BUN升高 46. 常用估计急性消化道出血再出血和严重程度的临床评估工具是什么？ a) Glasgow Blatchford评分系统（Glasgow Blatchford score，GBS) 47. 如何计算急性消化道出血Glasgow Blatchford评分系统？ a) 见表2/2 48. 如何应用急性消化道出血Glasgow Blatchford评分系统？ a) 分数为0-1（假阴性率为<1%）: i. 再出血风险低 ii. 不需要急诊胃镜，输血，或其它急诊检查或治疗 iii. 可考虑出院 b) 分数为>=1： i. 住院 49. 上消化道出血患者胃镜正常，还可以做哪些检查？ a) CT血管造影 b) 小肠肠镜 c) 术中小肠镜 50. 上消化道出血患者可以做钡餐造影吗？ a) 禁忌 b) 因为其会影响其它检查 参考文献： 美国胃肠病学会（ACG）2021年指南（ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding）。The American Journal of Gastroenterology: May 2021 - Volume 116 - Issue 5 - p 899-917 doi: 10.14309/ajg.0000000000001245 |
|
|
