静脉胰岛素何时用？如何用？怎么调？

一般来讲，常规（短效）胰岛素是目前广泛使用的静脉输注胰岛素剂型，中效胰岛素、长效胰岛素及其类似物只能用于皮下注射，不能用于静脉输注。「可查看同是胰岛素，为什么超短效、短效胰岛素可以静脉给药？」

根据《中国 2 型糖尿病防治指南》及《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》推荐，以下人群需要或推荐应用静脉输注胰岛素：

• 围术期血糖不稳定患者（尤其是术后禁食期间）；

• 重大创伤应激性高血糖患者；

• 危重症糖尿病患者。

何时开始应用静脉胰岛素？

胰岛素静脉输注治疗是禁食及危重病人控制和维持血糖的理想治疗方案。

▪《中国住院患者血糖管理专家共识》指出

内科病人合并急危重症者或血糖控制差且非急危重症者需要根据血糖控制情况酌情应用静脉胰岛素；

外科病人在禁食期间，应每 4 ~ 6 h 进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素；

妊娠期糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者需给予胰岛素降低血糖，并纠正代谢和电解质紊乱及改善血液循环。

▪《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》推荐

对于绝大多数成人 ICU 患者，在血糖大于 8.3 mmol/L 时应开始胰岛素治疗。

静注胰岛素时，患者血糖目标是？

对于应用静脉胰岛素的患者，胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，并应避免发生严重低血糖。根据《中国住院患者血糖管理专家共识》，需要对普通住院患者血糖控制目标进行分层，一般分为严格、一般、宽松三个水平。

血糖控制目标分层

图源：参照共识整理

对于计划妊娠但因血糖控制不良或合并严重急、慢性并发症的患者，血糖控制目标 —— 餐前血糖控制在 3.9 ~ 6.5 mmol/L，餐后血糖 < 8.5 mmol/L，在避免低血糖的情况下尽量控制 HbA1c < 6.5% , 用胰岛素治疗者控制 HbA1c < 7.0%。

《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》指出，对于成人 ICU 患者需要将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下，要绝对保持在 10 mmol/L 以下，并尽量避免发生低血糖（血糖 ≤ 3.9 mmol/L）。

《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》指出，新冠病毒感染的患者可通过多种机制导致血糖异常或控制不佳，重症患者应控制血糖在 8 ~ 10 mmol/L。

静脉胰岛素泵怎么配？如何调？

▪ 静脉胰岛素泵配置：常规胰岛素注射液 50 U ＋ 50 mL 生理盐水。

▪ 胰岛素泵必须现配现用：在室温 10°C 情况下，在 0.9% 氯化钠液体中其稳定性可维持 6 h，而在 5% 葡萄糖液体中只能维持 2 h，否则达不到治疗效果。

1. 对于内科合并急危重症患者

在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉应用，开始时按 0.1 U/kg/h 计算胰岛素的剂量，每 1 小时监测血糖。

之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低 3.9 ~ 6.1 mmol/L 为宜。当血糖降至 11.1 ~ 13.9 mmol/L 附近时，胰岛素剂量减至 0.05 ~ 0.1 U/kg/h，使血糖稳定在 8.0 ~ 13.9 mmol/L。

2. 对于内科血糖控制差且非急危重症患者

可在相对短的时间静脉输注改善高糖毒性，开始时胰岛素剂量 0.05 U/kg/d，缓解临床症状后改皮下注射。患者血糖稳定在 8.0 ~ 11.1 mmol/L 后 2 ~ 4 h，可改为多次胰岛素 (基础-餐时) 皮下注射或胰岛素泵治疗。

3. 对于急危重症患者

推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量；在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前 1 ~ 2 h 接受皮下注射，同时，每日减少大约 20% ~ 40% 的胰岛素总量。

4. 对于肠内或肠外营养患者

▪ 持续肠内营养，每日 1 次或 2 次基础胰岛素，同时，每 4 h 给予短效或速效胰岛素皮下注射；

▪ 分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予 10 U 基础胰岛素。同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射；

▪ 肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素；同时，每 4 h 给予短效或速效胰岛素皮下注射。

血糖监测频率如何控制？

检测频率：血糖每隔 30 min ~ 2 h 测定，稳定后每隔 4 h 测定。

具体要求：在 12 ~ 24 小时内使血糖达到控制目标 7.8 ~ 10.0 mmol/L；血糖测定连续 3 次以上达控制目标，测定频率可改为 4 h 一次。

注意静脉输注的不良反应

静脉胰岛素属于速效胰岛素，起效快，应用期间应警惕低血糖的发生。当怀疑低血糖时应立即测定血糖水平，已明确诊断且无法测定低血糖时暂按低血糖处理。

低血糖的紧急处理

▪ 意识清楚者：口服 15 ~ 20 g 糖类食品（葡萄糖为佳）。

▪ 意识障碍者：给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 静脉注射，或胰高血糖素 0.5 ~ 1.0 mL，肌注，之后每 15 分钟检测血糖一次。

▪ 若血糖仍 ≤ 3.0 mmol/L，继续给予 50% 葡萄糖 60 mL 静脉注射。若血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L 再给予葡萄糖口服或静脉注射。若血糖在 3.9 mmol/L 以上，但距下一次就餐时间在 1 小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 琦敏 戴冬君

投稿地址 | [e-mail]

参考文献（上下滑动查看）

1. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版)[J].  中国实用内科杂志, 2018, 38(04): 292-344.

2.  王沈华,  张茂.  危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南 [J].  中华急诊医学杂志, 2013, 22(08): 838-839.

3. Vogelzang Mathijs, Loef Bert G, Regtien Joost G, et al. Computer-assisted glucose control in critically ill patients. Intensive Care Med, 2008, 34: 1421-1427.

4. Hoekstra Miriam, Schoorl Michiel A, van der Horst Iwan CC, et al. Computer-assisted glucose regulation during rapid step-wise increases of parenteral nutrition in critically ill patients: a proof of concept study. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010, 34: 549-553.

5.  中华医学会糖尿病学分会,  中国医师协会营养医师专业委员会.  中国糖尿病医学营养治疗指南 [M].  北京:  人民军医出版社, 2010.

6.  江华.  危重患者的应激性高血糖、营养管理与血糖管理 [J].  中华糖尿病杂志, 2015, 7(2): 71-72.

7.  中国住院患者血糖管理专家共识 [J].  中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(01): 1-10.