新冠感染后剧烈咳嗽，需要加激素吗？哪些情况需要加激素？

新冠病毒感染后 3 周内（急性期），是否需要使用激素？哪些情况会使用激素？

01 急性咽喉痛
按英国医学杂志糖皮质激素治疗咽喉痛指南推荐，病毒或细菌感染后的咽喉痛，发病 14 天内，5 岁以上儿童及成人，标准治疗是止痛药（布洛芬或对酰胺基酚） 细菌感染服用抗生素，在此基础上弱推荐给予 1~2 次口服地塞米松 10 mg，1 次/日，儿童 0.6 mg，1 次/日，或其他等效剂量糖皮质激素。
糖皮质激素用于急性咽喉痛的禁忌症是：传染性单核细胞增多症；免疫功能低下；外科手术或气管插管后咽喉痛；5 岁以下儿童。

02 合并严重急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎的急性上呼吸道感染

中华医学会急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018 年）建议，合并严重急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎的急性上呼吸道感染出现呼吸困难的表现，存在窒息风险者，可在应用抗菌药物控制感染的同时使用糖皮质激素，减轻喉头水肿，缓解症状，常用泼尼松 1~2 mg/kg/d, 分次口服；重症可用地塞米松静脉推注，每次 2~5 mg；继之以 1 mg/kg/d 静脉滴注，用 2~3 d，至症状缓解 [4]。轻症者也可以雾化吸入布地奈德 1~2 mg，2 次/日，用药不超过 3 天。

03 有变应性鼻炎（过敏性鼻炎）、哮喘（典型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘等）、嗜酸粒细胞性支气管炎等变应性疾病病史，或其他因为自身免疫性炎症性疾病使用激素的患者，新冠病毒感染后诱发上述疾病发作或加重，激素的使用按相应疾病指南推荐意见，依病情轻重不同选用。

04 其他原发病需要使用激素的情况
如慢性阻塞性肺疾病患者按照指南有使用吸入激素的指征者（慢阻肺反复急性加重、血嗜酸粒细胞绝对值 ≥ 0.3×109/L、合并哮喘）。

05 新冠病毒感染后 3 周以内的急性期咳嗽
按新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）[1]、咳嗽的诊断和治疗指南（2021 年版）[2]、急性上呼吸道感染基层诊疗指南、流行性感冒诊疗方案执行，不推荐常规单独使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）（2C）。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的急性上呼吸道感染（1A）。

成人急性上呼吸道感染急性期咳嗽，上述指南均未推荐吸入或全身应用糖皮质激素。新冠病毒感染诊疗方案（试行第十版）中 [1]，儿童急性喉炎喉气管炎、喘息、肺部哮鸣音等可给予糖皮质激素治疗。成人仅在重型危重型病例使用激素。WHO COVID-19 药物治疗指南 2022 年 4 月更新中，不推荐对非重型患者使用全身性激素治疗：

新冠病毒感染后 3~8 周

仍持续存在以干咳为主的亚急性咳嗽，按咳嗽的诊断和治疗指南（2021 年版施治，诊断为感染后咳嗽（post infectious cough，PIC），当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续 3～8 周，X 线胸片检查无明显异常者称之为 PIC，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为「感冒后咳嗽」。既往有 PIC 病史和咳嗽敏感性增加的易发生 PIC。
PIC 常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒性 PIC 不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗 PIC 有一定效果（2C）。
不建议使用吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）和孟鲁司特钠治疗 PIC（2B）。
该指南纳入的不建议使用吸入性糖皮质激素治疗 PIC 的循证医学证据 2 篇文章为证据级别较高的 2B 类，其中 Johnstone KJdeng 等学者 [7] 吸入糖皮质激素治疗成人亚急性、慢性咳嗽的系统评价，纳入了 8 项已注册的随机临床对照研究 570 例咳嗽超过 3 周的患者，比较了不同种类吸入激素（ICS）、剂量、疗程、装置等，以咳嗽严重程度降低了 70% 以上作为临床成功的标准，包括随访了临床治愈或咳嗽严重程度降低超过 50% 者比例，结果其中 6 项试验研究显示 ICS 基本无效，有一项交叉试验和一项慢性咳嗽平行组试验中观察到咳嗽严重程度显著降低，并没有良好的证据支持 ICS 在亚急性咳嗽患者中的有效性。
另一项 Speich B 等学者所做的在初级保健机构治疗亚急性咳嗽随机临床试验的系统回顾及 Meta 分析，共纳入了六项随机临床对照注册研究，其中两项是激素对咳嗽疗效的研究，一项试验发现类固醇激素对咳嗽结果完全没有益处，另一项吸入氟替卡松的试验显示氟替卡松治疗咳嗽效果并不理想，仅能缓解不吸烟的健康成年人咳嗽症状，且吸入氟替卡松并不能缩短咳嗽持续时间，因此也没有足够的证据推荐亚急性咳嗽常规使用吸入糖皮质激素。

如果按 PIC 治疗无效，则需进一步做肺通气功能及支气管激发试验、呼出气一氧化氮检测、诱导痰嗜酸粒细胞计数等检查，如诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）等激素敏感性咳嗽，则予糖皮质激素治疗。

咳嗽持续超过 8 周

符合慢性咳嗽，按相应诊断进行治疗，其中咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征中的变应性鼻炎、变应性咳嗽等属于激素敏感性咳嗽，有应用糖皮质激素的指征。

虽然新冠病毒感染是近三年多才出现的新发疾病，但符合急性病毒性上呼吸道感染、亚急性咳嗽中的感染后咳嗽、慢性咳嗽共性的应按相应指南诊治，并在实践中不断用科学的方法发现、总结、提炼，设计完成高质量 RCT 等，得出新冠病毒感染的特征，在普遍规律的基础上给予针对性诊治，提高对新冠病毒感染的认知。

让我们一起转变观念，以高质量循证医学证据及依此为基础建立的诊治指南为依据，代替完全经验性诊治思维。