股骨髁上骨折治疗技巧要求较高,需要对变形力、并发症、内植物局限性以及外科技术有非常透彻的了解。采用髓内钉固定时,远端螺钉的选择变化较多,它是提供足够稳定性的关键因素。今天,就来全面了解一下股骨髁上骨折的手术治疗技巧。
适应证
移位/无法复位的骨折
不稳定/粉碎性骨折
关节内骨折(部分或完全性)
开放性骨折(分级 )
病理性骨折
双侧股骨骨折
同侧胫骨骨折
血管损伤(可能被分级了)
伴随膝关节韧带损伤
检查/影像
诊断要明显的临床化
至少需要高质量的前后位和侧位平片
牵引和夹板固定可为术前准备提供很大帮助
术前健侧的股骨/膝关节影像同样有很大帮助
通常不需要CT扫描,除非骨折累及关节面
外科解剖
▲ 腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力,这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形
股骨远端有很多独特的特性,这些特性对于理解复位和固定术至关重要。
干骺端在股骨干的末端增宽,并且支持股骨髁。在其前部的髁突之间有一个浅的关节凹槽,此凹槽为髌骨提供一个接触面。股骨髁后面髁间窝将髁突分离开来,并为交叉韧带提供附着点。
在侧位片中可以看到,股骨干与股骨髁的前半部在一条直线上。
▲ 示意图
▲ 示意图
治疗方案选择
手术技巧
固定股骨髁上骨折最广泛接受的体位是仰卧位,平躺于射线可透X线的手术台上。术中可以使用C形臂。
患侧臀部可用沙袋、卷布或者静脉输液袋垫高,这样可以转动股骨和膝关节使达到真正的前后位投影。
膝关节通常结扎无菌止血带,并且在在可透射线的支持物上部分屈曲。
▲ 患者体位
▲ 手术切口
▲ 可根据骨折的长度,复位方法以及所选植入物适当的延长切口手术切口
切口远端可以延长至经过膝关节并且弯曲至胫骨结节外侧缘的前部。
阔筋膜切开方向与皮肤切口一致,髂胫束的前部纤维在远端分开。该路径继续穿过关节囊和滑膜,小心结扎膝上外侧动脉,并避免损伤外侧半月接骨板。
先将股外侧肌从肌间隔中分离, 结扎所有的穿孔动脉。减少软组织分离,仅能满足复位和固定需要就够了。
▲ 示意图
最通常的选择是前外侧入路。皮肤切口大致相同,但可能会更内侧一些。需要做一个外侧的膝关节切开术,并在远端离断部分股外侧肌。这样可以扩大关节的显露,并且增加术后的附着点。
另外一个方法是胫骨结节 截骨术,但是使用的很少。首先暴露胫骨结节,然后在近段的皮质部预先钻上1(2个更好)4.5mm大小的孔,然后用一个3.2mm的钻头通过这个孔,以刚刚穿过后皮质为止。这些是埋头的,避免软组织刺激,并且要测量4.5mm皮质骨螺钉的长度。然后用摆动锯去掉胫骨结节的一部分(4~5cm长, 1.5cm厚)。现在可以提起胫骨结节、髌骨和脂肪垫,从而暴露内侧髁。
最后,一个很少采用的方法是“Z” 形髌韧带切断术。这个术式需要修复切断的肌腱,并且还要有从髌骨到胫骨结节的保护张力线。
最重要的是关节面的解剖重建。这通常要求直视或者通过C形臂透视。
暂时固定关节碎片的最好方法是用多根克氏针固定。这些克氏针尽量放在关节外,也可以经皮置入。
在重建时,大的克氏针或者螺纹钉可以被用作每个髁的操纵杆。
▲ 示意图
很多器械可以用在远端股骨的接骨板固定,每种都有各自的优缺点。
以前最受欢迎两种的内固定方法,具有以下特点:
①这些都是成角固定器械,同时能很好地控制远端的碎骨块。
②从技术角度,髁接骨板更多地被要求插入到髁突内,但这样会破坏少量的髁突内骨质。
③DCS是更加微创的设备,并且能以最低程度伤害的方式插入。然而螺钉会从远端股骨骨中带走一大块骨质,并且对弯曲/伸展的控制较差。
▲ 左边是髁接骨板,右边是DCS
对于骨质量高且无髁间粉碎性骨折的年轻人来说是个好的选择。
在今天的现代创伤中心中广泛使用,不同的制造厂商生产了多种多样的设备,他们比起之前的设备各有其独特的优点:
①根据解剖学设计,无需弯曲。
②可以经皮插入。
③可以用于骨质疏松病人,并且小心应用于内侧粉碎性骨折的病人。
④可以作为内固定使用,并且刚好贴在骨膜外,不会进一步损伤皮质血运。
下面来介绍一种使用Synthes外侧加压接骨板(paoli,PA)控制髁突的方法:
▲ 示意图
▲ 示意图
▲ 示意图
▲ 示意图
▲ 示意图
▲ 示意图
这个技术同样可以通过经皮方式完成,但需要使用此设备的经
验,并且是容易复位的骨折。
▲ 手术图片
▲ 手术图片
▲ 手术图片
其使用的是近端经皮方式。如图C所示的是一个标准的侧切口,图D中的横向髌骨平行切口可以用在复杂的关节内骨折。
在上接骨板之前,必须牵引股骨,跨越固定器或者胫骨牵引针达到骨折的暂时复位,或者在接骨板控制了髁以后实现。
引导器的重量可能会导致髁相对股骨干有外旋的倾向;为了得到合适的位置,导引器相对于股干需要内旋大约10°。(E)
在髁解剖复位后,接骨板的位置就确定了。需要在远端关节面后1cm处,股骨外侧髁的前半部的中三分之一处放置一根暂时的导线。它要平行于远端关节面和前部关节面。
凿口要沿着临时线并且靠近远端关节面1.5~2.0cm。凿子要快速的前后推拉以避免陷入在踝内。最适宜的长度是不穿入内侧皮质。
适宜长度的接骨板或接骨板被固定到远端股骨上,然后在接骨板的远端固定处放置一颗6.5mm的松质骨螺钉以帮助控制旋转。将髁复位到股骨干上,锁定接骨板,依据是否粉碎来决定用不用加压方式。
它可以用最微创的技术放置,并且可以在关节内劈裂时压缩髁部。最主要的区别在于其放置的位置在远端关节面后2cm处,股骨远端前半部的中部。它需要比其他任何设备去除掉更多的骨质。
需要根据导丝安装螺钉,确保位置是平行于远端和髌股关节面的。放置好导丝后,测量其长度,并减去扩孔钻需要的10mm。扩孔后,如果有致密的松质骨要攻丝,放置一枚比导丝长度短5mm的螺钉。
使用微创技术时,接骨板插入到肌肉下至股骨上,但需要向远离髁的方向旋转180°。当其末端到达远端螺钉,将其旋转回位以卡住螺钉末端。确定髁的屈伸度后,在远端置入第二颗螺钉。然后将髁部复位到股骨干上,并锁定近端。
术后护理和预后
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