桡骨远端骨折哪种固定方式更好?石膏怎么打？

本文的目的是确定在桡骨远端骨折(DRF)的骨科治疗中，肘关节上方石膏固定(AEC)是否比肘关节下方石膏固定(BEC)能更好地维持初次复位的效果。

背景介绍

桡骨远端骨折(DRF)是最常见的骨骼损伤之一，美国每年有60万例骨折，他们认为这是骨折中的一个重要问题，约占所有骨折的16%。尽管其发生频率较高，但仍缺乏与分类、治疗、复位需求、夹板或固定类型和使用的手术方法相关的证据。保守治疗已被证明是安全有效的，如果应用得当。闭合复位及外固定术可取得良好效果，尤其是老年患者。

许多研究描述和比较了不同类型的固定，如糖夹石膏、桡侧石膏以及石膏夹板都是桡骨远端骨折的制动方式。到目前为止，还没有足够的证据表明哪种方法最能固定DRF。此外，当使用圆形石膏时，不可能找到比较肘关节下方和肘关节上方固定的研究。本研究的目的是比较肘关节上方和肘关节下方的DRF保守治疗在急诊室维持初次复位的不同能力。零假设是这两种类型的转换之间没有区别。

材料与方法

影像学纳入标准为：

复位后掌倾角≥0°，桡偏角≥20°、关节面台阶小于2mm。

排除标准为：

掌侧移位，骨折延伸到骨干，开放性骨折，骨骼发育不良，既往曾有骨折，严重认知障碍。

手术方法：

• 复位时采用机械牵引法，布比卡因阻滞后进行操作。麻醉注射和复位操作之间至少间隔10分钟。

• 维持牵引力量，直到畸形得到矫正，术者感觉畸形矫正良好，方可开始复位。

• 石膏固定方式按照3点固定方式，维持腕关节掌屈15°、尺偏10°轻度旋前位。

• 按照电脑随机顺序表的方法将患者分为A组（肘下固定组）和B组（肘上固定组）。

• 在术后1周、3周和6周时进行复诊，拍摄正侧位X线片。

• 固定6周后取出石膏。

• B组患者遵循相同的治疗方案，除了患者在第三周转换为肘关节下石膏固定以避免肘关节僵硬。

图1：A组：肘下固定

图2：B组：肘上固定

LaFontaine认为满足下述5项条件的三项即为不稳定：背侧成角大于20°、背侧粉碎、关节内腕骨骨折、合并尺骨骨折、年龄大于60岁。作者参考LaFontaine不稳定分型标准对骨折进行进一步分成4个亚组，分别是：亚组1，无不稳定因素；亚组2，有1项不稳定因素；亚组3，有2项不稳定因素；亚组4，有3项以上不稳定因素。根据Medoff的描述，测量从复位后到脱模的每一张X线片的掌倾角复位丢失、桡偏角复位丢失和尺骨变异丢失。

研究结果

两组患者在年龄、性别比例、骨折稳定性方面、背侧成角、背侧粉碎方面并无显著差异。但是肘下固定组初始骨折短缩的发生率要明显高于肘上固定组(p = 0.02)，在复位后的尺骨变异情况也有明显差别(P = 0.01)。所有患者均未出现压疮、筋膜间室综合征等严重并发症。

复位参数丢失无差异：A组掌倾角复位丢失( p = 0.89  95%   CI[−2.4-2.1] )为10.8°±8.1°，B组为10.6°±10.3°，桡偏角复位丢失(p = 0.08 95%  CI[−0.1-1.9])为4.6°±4°，B组为5.6°±4.6°，尺骨变异丢失丢失(p = 0.19  95%  CI[−1.7 - 0.3])为1.4 mm±1.7 mm，B组为0.7 mm±0.6 mm。复位丢失主要发生在前3周，尤其是亚组3和亚组4。

在亚组分析方面，亚组1的病例数量太少（6例），无法进行有意义的统计学分析。亚组2（27例）方面两种外固定方式在所有影像学指标方面无显著差异。亚组3（24例）和亚组4（15例）中采用肘下石膏固定组的患者桡偏角丢失的更小一些。分别是，在亚组3中，A组患者桡偏角复位丢失为3.9°± 4.5°，而B组患者桡偏角复位丢失为6.5°±5.5° (p = 0.02  95%  CI[0.4-4.9])。在亚组4中，A组患者的桡偏角复位丢失为5.2°± 3.5°，而B组患者的桡偏角复位丢失为7.9°± 3.3° (p = 0.003  95%  CI[1.2-5.4])。

讨论

本研究的结果可能证实，在DRF治疗中，肘关节上方固定和肘关节下方固定均可获得相似的影像学结果。掌倾角复位丢失、桡偏角复位丢失和尺骨变异丢失在两种类型的石膏固定中没有差异。考虑不稳定性标准的分析是为了控制不同类型骨折固定后移位的内在风险，尽管由于小亚组可能已经引入了偏差。

选择比较这两种类型的石膏意味着验证前臂旋转在减少丢失风险中的作用，以及肘关节屈伸和肱桡肌的作用。结果与预期相反，这强调了在DRF中可能高估了肱桡肌或前旋后肌所产生的移位效应。通过比较糖夹石膏、桡侧石膏以及石膏夹板的初次固定，Bong也强调了肘关节运动和前臂旋转在DRF中的有限重要性。肘关节下石膏固定在不稳定骨折中具有更好的维持掌倾角、桡偏角的能力，这一事实可能难以解释，但在治疗DRF时使用肘关节下石膏固定仍然是一个很好的选择。

事实上，A组有一个较低的初次尺骨变异丢失，可能在这个结果中发挥了作用。其他不可控因素也可能影响复位丢失：骨质量、患者活动水平和受伤手臂的使用情况。此外，在打石膏的过程中施加压力的点可以决定对精确变形力的抵抗能力。在同一项研究中，充分证明了良好的复位对避免再移位的重要性，复位后的剩余矢状移位是与该并发症最重要的相关因素。

Stewart等人比较了肘部以下石膏固定与肘部以上石膏固定和肘部以下支撑，他们没有发现影像学结果的差异，并描述了与本研究中描述的相似的复位丢失：掌倾角复位丢失在6.7°至9.9°之间，桡偏角复位丢失在1.7°至2.2°之间，尺骨变异丢失 在1.5 mm至2.1 mm之间。

该研究有一些局限性：

• 首先，复位操作并不总是由同一位骨科医生执行，但每个成员团队之前都接受过使用相同方案的培训。此外，观察者在测量过程中没有失明。

• 该研究团队认为年龄不是一个混杂因素，因为所有的患者都大于55岁。然而，很明显55岁患者的骨质量与96岁患者的骨质量是不一样，这一事实可能会改变一些结果。

• 无论如何，Makhni等人发表的研究结果表明，45岁以上患者DRF继发性移位的发生率相似。

• 只使用三个影像学参数的决定可能会带来一些偏差，但作者认为所选择的测量代表了DRF中的主要变形力。

结论

DRF的治疗仍然是一个有争议的话题，仍然缺乏高质量的研究来达成共识。在保守治疗这些骨折时，肘部以上的石膏固定并不比肘部以下的石膏固定好。相反，短的肘下石膏固定似乎可以更好的维持桡偏角，控制前臂旋转，而且没有肘关节僵硬的风险。因此，该研究得出结论，肘关节下石膏固定是一个很好的选择，具有良好的影像学结果，并且没有肘关节僵硬的风险。临床结果应与这些影像学发现一起纳入观察，这可能是未来研究的有价值的主题。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。